五种风险评估.docxVIP

压疮风险评估 一、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情 变化时应随时评估。 二、预防护理措施（一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放 置“防压疮” （一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放 置“防压疮” （一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放 置“防压疮”示标识。 （一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放 置“防压疮” 示标识。 （-）皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率， 免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护 肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料, 可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压 疮高危患者及高发部位（枕部、颔骨、肩胛、肘部、舐尾部、骸骨、膝 盖、 内外踝、足跟等）应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。 （三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。1. 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能 力和所使用的支撑面的材质而决定。 .侧卧位时尽量选择30°侧卧例右侧、仰卧、左侧交替进行）除非病情需要，应防止长时间90。侧卧位。 .充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散 整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 .除非病情需要，应防止长时间摇高床头超过30。体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30。体位、半 卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，防止在舐尾部形成较大的剪切力。没有条件 摇高床尾时，可在臀部下 方垫一支撑物，如软枕等。 .限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；假设患者舐尾部或坐骨已经发生压疮时， 限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。 （四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接 触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力, 可以有效降低压疮发 生率。 .使用支撑面仍需定时进行体位变换,并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将 手掌放于支撑面与患者 最低位骨隆突处的接触面之间,观察患者身体将床垫压低了多少;当患 者处于坐位或平卧位时, 骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cmo .在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。 五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直 接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行 营养筛查并积极采取 干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗 而导致有营养风险或压疮 风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。 如何测量支撑面与最低部位的距离 从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%,临床多为足 底、小腿联合气囊加压泵， 频率为30分钟/次，2?4次/日。 物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下 肢深静脉血栓症、血栓（性） 静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如 皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉 硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。 （五）药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 三、健康宣教 （-）基本宣教：戒烟戒酒，适当饮茶，保证充足的液体入量；每周泡澡1次，每次20分钟，水温 以舒适为宜；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝聚； （二）饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指 导患者多食富含膳食纤维的 新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅； （三）活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病 人被动按摩病人患肢比目鱼 肌及腓肠肌并做足踝关节屈伸被动运动。手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按照 基础预防内容指导患者进行预防锻炼。 （四）用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确 服药；服用抗血栓药物的患 者，指导其刷牙时动作要轻柔，防止抠鼻，防止跌倒等，以防止出血情况的发生。告知遵医嘱服药 的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。 （五）心理指导：潜在的VTE风险使患者焦虑，物理预防、药物预 防产生的治疗费用使其急躁， 针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、 预后及注意 事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力。 （六）出院指导:告知患者出院后3?6个月门诊复查，假设出现下肢 肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。 C