糖尿病患者随访管理.ppt

关于糖尿病患者随访管理 第1页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 随访管理目的 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平 有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症 监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担 第2页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 随访管理原则 个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划 综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施 指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导 第3页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 随访管理原则 及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施 连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理 第4页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 随访管理方式 上门服务 门诊 电话 第5页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 常规管理和强化管理的定义和对象 常规管理 强化管理 定 义 是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，以及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。 在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重等检测指标更全面、检测频度更高，治疗方案调整更及时的管 理。 第6页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 常规管理和强化管理的定义和对象 对 象 实行常规管理： 血糖水平比较稳定 无并发症或并发症稳定的患者 不愿参加强化管理的患者； 通过强化管理后，已排除强化管理条件的患者。 实行强化管理： 已有早期并发症的病人； 自我管理能力差的病人； 血糖控制情况差的病人； 其他特殊情况：如妊娠、 围手术期病人，I型糖尿病（ 包括成人迟发性自身免疫性糖 尿病LADA); 治疗上有积极要求的病人； 相对年轻，病程短的病人。 第7页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度 随访 内容 常规管理 强化管理 A.了解患者病情 症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解 每年至少6次 每年至少12次 B.非药物治疗 饮食治疗指导 运动治疗指导 心理治疗指导 体重控制指导 戒烟指导 每年至少6次 每年至少12次 第8页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度 C药物治疗 合理用药指导 每6个月至少评估1次 每3个月至少评估1次 D健康教育和患者自我管理指导 糖尿病及相关并发症防治知识和技能; 患者自我管理的知识和技能； 提高患者随访管理的依从性 每年至少6次； 侧重于： 提高患者随访和治疗的依从性； 强化非药物治疗 提高患者自我监测水平 提高患者自我管理能力 每年至少12次 在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容 第9页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度 随访 内容 常规管理 强化管理 E临床监测指标 血糖 每周1次 有条件者可做每周1次空腹血糖，1次餐后2小时血糖。 餐后2小时血糖的测量最好选择在早餐、午餐或晚餐等不同时间点交替测量。 根据病人情况，有无并发症，由医生确定血糖测量次数；对于病情稳定的患者，每天1次测量，（不同时段间隔测量），有条件者每天1次空腹，1次餐后2小时血糖 第10页，共32页，2022年，5月20日，16点2分，星期五 糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度 血压 伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制在130/80mmHg以下，未达标者要加强日常监测，至少1个月1次 未伴发高血压者，至少每年1次 伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制130/80mmHg以下，未达标者要加强日常监测，至少1个月1次 未伴发高血压者，至少每年1次 体重 每次随访测量 每次随访测量 血脂 每年1次 每年1次 E 临床监测指标 随访 内容 常规管理 强化管理 第1