保险第三方理赔调查服务方案.pdf

保险第三方理赔调查服务方案 一、案件调查具体方式及风险管控描述 1、各类型案件调查流程 我司接到甲方委托调查任务后会，首先由公司案件管理岗将案件 分配至各调查组，由调查组两名调查人员根据案件资料及转案需求制 定初步调查流程方案，报送公司案件专家组，由专家组对案件情况及 甲方需求进行讨论分析，制定完整的调查方案流程。具体流程如下： 1、案件管理岗派发甲方委托调查案件至各调查组。 2、案前调查方案制定。 3、案件管理岗对案件调查进度及过程跟踪。 4、调查人员对案件调查结果进行反馈，由专家组审核调查结果 认定。 5、调查组出具案件调查结案报告，由法务及总经理审核结案报 告后报送甲方委托单位。 6、案件质量把控流程 我司设立有重大疑难案件专家岗，对于损失金额巨大及存在违法 违约争议的案件类型，由调查组初查或专家岗人员全程参与配合处理。 我司设立有公检法合作机制，重大特殊案件在调查前、中、后期 均可较为紧密默契的协作。 我司从业人员具备良好的专业技能及职业道德，任何案件调查取 证过程均遵循国家相关法律、法规的要求，确保案件调查结论真实客 观，采集的证据真实、合法、有效。 7、调查人员廉洁风险防范措施 我司制定有从业人员职业操守规定，对新老员工每月底会议上会 进行重点宣导，采集行业内相关案例进行通报、分析，从思想意识上 最大程度化进行引导及杜绝此类行为的发生。 我司在调查人员上采取双人调查模式（相互监督），调查过程（人 员接触）均需采用影像资料保存上传至公司电脑公共盘，同时法务岗 会针对性对相关案件的当事人进行跟踪回访。 8、信息保密措施 我司工作人员在接受委托方所委托的案件资料，未经委托方同意， 严禁将案件任何信息透漏给第三方知道。 我司工作人员在案件调查期间所取得的相关资料信息，如车辆轨 迹、当事人电话信息等，在未经当事人同意的情况下，禁止向委托方 以外的任何单位及个人透漏。 我司设有完整的档案管理制度，委托案件完结后，除需归档资料 外，因案件办理过程中所采集的其他相关信息，均进行统一销毁。 和涉密人员签订保密协议，防止人员由于利益的诱惑，出卖机密， 或是在和公司产生矛盾后为泄愤而流出公司敏感信息。同时对发现并 及时采取措施避免数据流出的员工给予奖励。 定期全面检查企业现行办公系统和应用，发现漏洞后，及时进行 系统修复，避免漏洞被网络不法分子利用造成机密泄露。办公操作系 统尽可能使用正版，并定期更新，安装补丁程序。数据库系统需要经 常排查潜在风险，依据评估预测，积极做好系统升级。 9、公检法部门的配合协作 我司在xx省内多个地区均与公检法部门保持有长期合作机制， 且我司配备有资源对接专岗，负责公安及相关单位的长期合作的协调 工作。 我司有部分从业人员在公检法系统工作的经历，对于公安办案流 程及要求均较为熟悉，结合国家对于公职人员的从业及监管要求，常 规案件处理过程中完全能以正常的工作流程进行工作推进，个别特殊 案件若存在公安执法不规范时，可采用各省市的督查部门对案件进行 监督处理。 2、确保案件完成的质量及效果 为了确保案件完成的质量及效果，我公司针对案件做出以下分析： 一、保险理赔纠纷的特点 保险理赔纠纷的特点: 1. 案件数量增长快,标的额增大。 2. 案件呈多样化、复杂化,社会影响大。 3. 保险公司败诉率高，上诉率较高。保险理赔纠纷的原因: 1.保险法立法较落后，配套的司法解释简单，法律理解和适用上 存在较大的分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现, 保险法的相关规定已明显滞后，加之最高人民法院相关司法解释未能 出台，导致实践中诸多问题在认识和处理上都存在较大分歧，影响了 司法统一。 2.司法人员法律理念存在差异,执法尺度不统一。第一，是司法 人员自身素质的差异。审判人员在文化背景、知识索养、个人能力等 方面存在的差异,主观.上普遍存在“保险公司是强者,投保人和被保 险人是弱者”的潜意识，因而在审理过程中,过分偏袒投保人、被保 险人及受益人;第二,是由于司法人员对保险法研究不够,缺乏保险原 理等基础知识积累,将保险实务与保险理论研究割裂开来,对于较复 杂的保险纠纷案件,只停留在形式上的问题解决,不进行深层次的“理 与法”的剖析。 3.保险代理人