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众创空间认定（复审）申请书承当单位（盖章）： 工程负责人：联系 ：手机： 工程联系人：联系 ：手机： 电子邮箱： ：邮政编码： 通讯地址： 主管部门： 申报日期: 七、孵化基金投资孵化企业情况汇总表注：投资时间是指在孵企业工商变更登记的时间。 序号 所投资孵化企业名称 投资金额 （万元） 投资时间 所占股权比例 （此表可续页） 八.各部门审核意见本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，愿 被取消某某市众创空间申请资格并承当相关法律责任。 承当单位意见单位负责人（签名）： 单位负责人（签名）： 单位负责人（签名）：（单位盖章） 单位负责人（签名）： （单位盖章） 科技主管部门 意见单位负责人（签名）： 单位负责人（签名）： 单位负责人（签名）：（单位盖章） 单位负责人（签名）： （单位盖章） 九、某某市众创空间认定申报书 提纲1 ：针对未认定市级科技企业孵化器的单位，要求字数不少于10000字。 一、众创空间概述（限500字）； 二、众创空间的运行机制和服务模式介绍，以及众创空间（包括有合作的其他中介 服务机构）为在孵企业（工程）提供的服务内容介绍； 三、众创空间“十一大”认定条件的情况综述； 四、本年度的2?3个成功孵化案例（重点介绍众创空间通过哪些服务帮助企业或 工程团队解决了什么问题，不是简单介绍企业或工程团队的开展情况）； 五、众创空间在创业导师、大学生创业方面开展的工作； 六、众创空间在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展 的工作。 提纲2 :针对已认定市级科技企业孵化器的单位，要求字数不少于3000字。 一、众创空间概述（限500字）； 二、众创空间在“线上与线下相结合、孵化与投资相结合、导师与服务相结合”认 定条件方面的情况综述； 三、众创空间下一步的工作计划。 十、附件清单及证明材料 注：已认定市级科技企业孵化器无须提交号的材料。 一、证明材料（以下材料按顺序装订）： （一）法人资格证明； （二）孵化企业（工程）和毕业企业（工程）情况表，包括自主知识产权清单、 人员清单及有关证明材料； （三）众创空间运营管理团队人员清单、接受孵化器专业培训的管理人员清单及 证明材料； （四）为在孵企业（工程）提供的优惠服务政策； （五）孵化设施清单及有关证明材料； （六）开展包括创业咨询、辅导和技术、金融、管理、商务、市场、国际合作、知 识产权、法律和工程路演等方面服务的说明和证明材料，其中涉及检验检测、研发设计、 小试中试、技术转移、成果转化等服务不能少于一项，并加以标注； （七）所聘任创业导师的清单和聘任协议，与在孵企业（工程）签订的辅导协议清 单及协议复印件，创业导师认定备案为国家级、省级或市级创业导师的文件；（九）所设立的孵化基金的章程、验资证明、投资合同等有关证明材料； （十）投资案例的投资协议书复印件、被投企业的工商部门核准变更登记通知书以 及银行进账回单、验资报告等证明文件； （十一）有关管理和运行制度，包括遴选、毕业和淘汰机制; （十二）线上服务平台的证明材料，例如网站、公众号、APP等截图，须表达除单 纯的信息发布功能以外的其他服务功能。 二、在孵/毕业企业（工程）情况汇总（此项材料单独成册）： （一）所有在孵企业的营业执照复印件，所有在孵工程的团队合照； （二）所有在孵企业（工程）与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件； （三）毕业企业（工程）的毕业证及营业执照复印件。 一.众创空间基本信息表 众创空间名称 承当单位 口新认定口复审 单位性质 注册时间 法人代表 众创空间 类型 口综合 口专业 联系人 电子邮箱 固定 移动 网址 通讯地址 管理人员 数量 管理人员中 具有大专以 上学历的 数量 管理人员中 具有大专以 上学历的 比例 接受孵化器 专业培训人 员的比例 可自主支配 的场地面积 （平方米） 孵化的企业/ 工程数量 已申请专利 的孵化企业/ 工程数量 已申请专利 的孵化企业/ 工程占比 累计毕业 企业/工程数 量 毕业企业/项 目和孵化企 业/工程提供 的就业岗位 数量 孵化工程/企 业中的大专 以上学历人 数占企业总 人数的比例 聘任的创业 导师数量 众创空间自 设、合作共设 或引入落户 孵化基金投 资在孵工程/ 企业的数量 孵化基金投 资在孵工程/ 企业的金额 孵化基金的 金额（万元） （） （万元） *所聘任的创业导师必须是经认定或备案的国家级、省级和市级创业导师。 申报单位（盖章）：申报单位负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 二、某某市众创空间认定条件对照表 序号 认定要求 实际情况（概要） 对应附件材 料编号 1 有孵化场地 众创空间有固定的使用场所（含公共服务场地），场地面积不限。 2