GB30871-2022高处安全作业票.docxVIP

PAGE 2 高处安全作业票(GB30871-2022) 编号: 作业申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业地点 作业内容 作业高度 高处作业级别 作业单位 监护人 作业人 作业负责人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合作业要求 3 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用 4 作业人员携带有工具袋及安全绳 5 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 6 垂直分层作业中间有隔离设施 7 梯子、绳子符合安全规定 8 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求 9 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固 10 采光、夜间作业照明符合作业要求 11 30 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 12 作业现场四周已设警戒区 13 露天作业，风力满足作业安全要求 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 15 其他安全措施： 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分