血栓弹力图简介.pptVIP

第28页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 第29页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 病例介绍 　　患者，男，49岁，因间断胸痛10年，加重半年入院。既往有高血压病史7年，糖尿病史3年，无消化系统疾病史，外院冠脉造影示右冠状动脉狭窄80%，未行PCI治疗。入院诊断：冠心病，自发型心绞痛，高血压3级(极高危)，高脂血症，2型糖尿病。入院后给予阿司匹林肠溶片300mg,qd，波立维75mg,qd，以及扩冠、降压、降脂及降糖治疗。完善术前检查均无禁忌，行冠状动脉造影检查示前降支近端50%狭窄，回旋支近端50%狭窄，右冠状动脉远端80%，后侧支近端70%狭窄，于右冠状动脉远端及后侧支近端各植入Cypher药物支架一枚，术后继续给予原剂量阿司匹林肠溶片及波立维治疗，并低分子肝素0.4ml皮下注射，2次/d。术后第4天患者出现黑便及血压下降，最低至86/55mmHg，血常规示红细胞3.38×1012/L，血红蛋白101g/L，便潜血阳性，诊断为上消化道出血，给予禁食水，胃肠道减压及输血补液等常规治疗，并奥美拉唑40mg，静脉点滴2次/d，雷贝拉唑钠20mg，口服，1次/d，停用低分子肝素皮下注射。查TEG示花生四烯酸(arachidonic acid,AA)诱导的血小板抑制率为94.5%，二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)诱导的血小板抑制率为8.4%，遂将肠溶阿司匹林停用，保留波立维口服后，患者黑便逐渐减少，血压回升并稳定在110/70mmHg，考虑消化道出血停止。术后第8天复查血栓弹力图示AA抑制率74.5%，ADP抑制率89.9%，加用西洛他唑100mg，口服，2次/d，患者病情稳定出院。 第30页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 男性，81岁，2011年3月在外院行介入于LAD植入CYPHER支架两枚，术后第四天发生支架内血栓形成，又于原支架内再次植入Firebird支架两枚，3月17又发生急性前壁心梗至医院 阿司匹林低效 第31页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 患者，男性，65岁，2009年1月在外院造影提示三支病变，于LAD、LCX、RCA植入支架，术后正规服药，阿司匹林0.1/天、氯吡格雷75mg/天，7个月前停用氯吡格雷，继续服用阿司匹林，此次2011年3月发生急性下壁心梗，当地给予溶栓治疗。 阿司匹林低效 第32页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 阿司匹林、氯吡格雷至少要有一个起效较好： 双联也低效，怎么办？加用GPIIb/IIIa 抑制剂(ReoPro, Aggrastat, Integrilin)西洛他唑、培达等，再用TEG监测效果： 第33页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 使用抗血小板药物监测时间、抑制率要求 监测点 抑制率 （ASA、氯吡格雷、西洛他唑） 溶栓后 70% 出院时 70% 随访、抗血小板长期维持 50% 第34页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 * 手术指导方案-前瞻性评估 TEG 方案 临床问题 答案 术前 (TEG血小板图实验) 病人的凝血状态是否能做外科手术? 是否需要术前管理病人的凝血状况? 评估出血风险？ 是否需要停用抗血小板药物？ 目前药物残留情况，如：服用了波立维（Plavix?) 有效管理出血或凝血风险（已诊断的或尚未诊断的） 做好充分的准备（如：准备血小板）选择合适的手术时间 术中 基础凝血 复温 鱼精蛋白后 停跳手术时抗凝疗效是否充分？ 出凝血风险评估及紧急处理方案? 肝素化是否完全被逆转? 是否需要输异体血？ 当有出血风险时-成分输血 辅助判断输血成分：血小板还是凝血因子 区别外科手术导致的出血 区分由于肝素反弹导致出血 区分原发或继发纤溶 当出现血栓风险时 选择抗凝药物还是抗血小板药 抗凝药物剂量判定 术后 恢复室或ICU 停用抗血小板药物 病人的凝血状况评估? 为什么病人还在出血? 是否需要二次手术？ 第35页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 心脏介入治疗后的患者需做其他非心脏手术，如何准备？ 术前一周停用抗血小板药物，辅助肝素，并用TEG肝素+血小板图检验，保证： MA指标正常 抗血小板药抑制率不得＞30% 肝素不得过量 结合手术类型、病史、临床实际情况！！ 第36页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 第37页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 第38页，共40页，2022年，5月20日，5点2分，星期六 血栓弹力图（AA+ADP) 检测用血：2毫升 静脉或动脉全血：安静环境，一针见血 枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各