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学生复课“一表一书一报告 学校 棠张镇实验小学海棠校区 班级 学生姓名 家长姓名 电话 健康监测表 日期（8月） 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 上午测温℃ 早上来校前测温 下午测温℃ 健康承诺书 本人及共同生活人：1.近7天无发热 、干嗽、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状；2.近14天无中高风险地区（境内外）、封控区、管控区及社会面本土疫情所在设区市、省外旅居史、途经史；3.近14天未接触过阳性、确诊或疑似等病例和自中高风险地区（境内外）、封控区、管控区、社会面本土疫情所在设区市及省外来徐人员；4.健康码和行程码为绿色；5.近48小时以内核酸检测阴性证明。 我承诺：本页所填报的内容真实，否则将承担相应责任和由此带来的后果。 承诺人（签字）：学生 家长 日期：2022 年8月31日 注：提供本人及共同生活人：健康码、行程码、48小时内核酸检测阴性报告截图。