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妊娠合并宫腔积血治疗验案举隅 　　【摘要】文章总结卫爱武教授治疗妊娠合并宫腔积血的临证经验。卫爱武教授认为妊娠合并宫腔积血基本病机是肾虚血瘀，治疗时在补肾安胎、养血止血的基础上，予以活血祛瘀，常能获得较好疗效。 　　【关键词】妊娠合并宫腔积血;补肾安胎;养血补血;活血化瘀 　　【中图分类号】r271.41【文献标志码】a【文章编号】1007-8517（2019）6-0062-03 　　妊娠合并宫腔积血是指子宫壁与妊娠囊、子宫壁与胎盘之间出现新月形、三角形、环形液性暗区[1]，在自然妊娠孕妇中宫腔积血的发生率约0.46%～39.5%[2-3]。妊娠合并宫腔积血与诸多不良妊娠之间有密切联系[4-5]，故积极治疗妊娠合并宫腔积血越来越多受到重视。基于丰富的临床经验，在治疗妊娠合并宫腔积血时，卫爱武教授灵活应用补肾安胎法联合活血化瘀法，治病与安胎并举，疗效卓著。笔者有幸跟随卫爱武教授学习，现将其治疗妊娠合并宫腔积血的经验介绍如下，以飨同道。 　　1病因病机 　　妊娠和并宫腔积血的病因病机尚未完全明确，笔者阅读相关文献将其归纳为以下几点：一是妊娠期分泌的孕酮和人体绒膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hcg）不足或黄体功能不全，导致绒毛和底蜕膜或胎盘附着面剥离出血[6];二是因黄体酮介导的免疫调节出现问题，胎儿与母体之间产生免疫冲突，引起凝血功能障碍，导致绒毛膜下出血[7];三是某些因素致使水解酶被大量释放，蜕膜血管损伤，引起出血[8]。确认妊娠后出现阴道见鲜红或暗红或褐色出血，伴或不伴腰酸、腹痛等不适症状是妊娠合并宫腔积血患者的常见临床表现。有些患者也可无上述症状，仅表现为子宫附件超声提示宫腔积血[9]。且早期妊娠合并宫腔积血会导致不良妊娠结局，如先兆流产，甚至自然流产，或胎膜早破，产后出血等[10]。另有研究[11]表明，中晚期妊娠合并宫腔积血亦会导致不良结局，而积血的大小、位置、持续时间、胎盘位置的不同，其对妊娠结局的影响不尽相同。根据积血的位置不同可分为：绒毛下积血（胎膜与子宫肌层）、胎盘后积血（胎盘与子宫肌层）、胎盘前积血（胎盘与羊膜腔之间）。绒毛膜下积血已被证实会导致新生儿呼吸系统疾病，胎盘后积血常会导致胎盘大面积剥离，致使胎死腹中、新生儿窒息等不良事件的发生，因此临床上备受医患重视。 　　本病属中醫“胎漏、胎动不安”范畴，其基本病机是冲任损伤、胎元不固，引起冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。卫爱武教授认为本病基本病机可归纳为肾虚血瘀，胎元失养[12]。肾为先天之本，主生殖，系胞胎，主骨藏精，胞脉系于肾，肾气载胎、肾精养胎。阴血本以养胎，因肾虚冲任不固，阴血下泄，致使阴道出血甚或阴血外溢阻于胞宫。宫腔积血多辨证为“离经之血”、“瘀血”，血不归经，不仅影响阴血下聚养胎，而且耗血伤胎，瘀血不去，新血不生，胎元无以滋养。故卫爱武教授认为这类患者治疗时应在补肾安胎、养血止血的基础上，予以活血祛瘀。 　　2病案举隅 　　患者周某，女，46岁，2018年4月2日初诊，主诉：不良孕产1次，今停经26天。月经史：13岁经潮，6～7天/28～32天，量中，色鲜红，少量血块，经行无不适。既往胚胎停育1次（2003年5月）。2018年4月2日，停经26天（lmp：2018年3月8日），自测尿hcg（+），查β-hcg111.1miu/ml，p20.53ng/ml，e2123.6pg/ml。刻下症：阴道间断见少量暗红色出血，间断小腹隐痛，无腰酸，纳食尚可，入睡困难。因既往胚胎停育1次加之年龄较大，患者强烈要求住院保胎治疗，住院期间予肌注黄体酮、hcg等常规治疗。 　　二诊：2018年5月7日，停经61天，查β-hcg：81236miu/ml，p：35.57ng/ml，e2：2433pg/ml，子宫附件彩超示：宫内妊娠8+周，胚胎存活;宫腔积血（30mm×25mm）。刻下症：间断阴道少量暗红色出血，无腹痛、腰酸，纳食尚可，入睡困难，二便正常。处方：炙黄芪30g，当归6g，丹参6g，盐菟丝子30g，炒酸枣仁30g，远志15g，盐杜仲15g，川断10g，桑寄生15g，山药30g，山萸肉30g，炒芡实10g，砂仁10g，黄芩15g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。共10剂，水煎服，分两次温服。 　　三诊：2018年5月17日，停经71天，子宫附件彩超示：宫内孕10+周，胎儿存活;宫腔积血（20mm×19mm）;刻下症：偶有阴道少量褐色出血（仅擦拭时可见），无腹痛、腰酸，纳眠可，二便调。处方：炙黄芪30g，当归6g，丹参6g，菟丝子30g，大蓟30g，小蓟30g，仙鹤草15g，杜仲15g，续断10g，桑寄生15g