各种评估量表的使用.pptVIP

日常生活能力评分应用案例 1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，右侧胫腓骨骨折术后，神志清，术区敷料外观干燥，能在家人的帮助下活动 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 入厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 10分（独立） 0分（需帮助） 5分（独立） 10分（独立） 10分（独立） 10分（独立） 5分（需帮助） 10分（需帮助） 10分（需帮助） 5分（需帮助） 总分—80分 各种评估量表的使用 1 MEWS评分 2 意识状态评估 3 Glasgow昏迷计分 4 疼痛分级标准 5 肌力判断 6 Braden评分 7 RASS镇静程度评估表 8 管道护理风险评估表 9 吞咽功能的评定 10 日常生活能力评定 11 跌倒高危险因子评估 12 深静脉血栓评分--Autar评分 13 心功能分级标准 14 常用食物含水量表 改良的早期预警评分（MEWS） 项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min） ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min） ＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃） ＜35 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应 ↓ ↓ ↓ 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 核心指标 意识的评估 嗜睡 睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡 昏睡 处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡 意识模糊 注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平 谵妄 对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为 参考文献：神经病学 第7版 意识的评估 浅昏迷 意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变 中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变 深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降 参考文献：神经病学 第7版 MEWS分值意义 MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案 MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点 5分， 大多数不需住院治疗 ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房甚 至ICU的危险增大 9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗 MEWS评分的应用 适用范围: 成人 院前 急诊 病房 临床应用目的： ◆ 早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率 ◆ 合理分流急诊病人去向 如去往ICU等 Glasgow昏迷计分 颅脑损伤病人 由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 作为判断伤情的依据 最高分是15分，最低分是3分 轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min 中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h 重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后 24h小时内意识恶化并昏迷＞6h 参考文献：外科学 第7版 Glasgow昏迷分级和记分法 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应