外科学课件-16骨肿瘤.pptVIP

保肢手术 肿瘤能够彻底切除 肿瘤的复发率不高于截肢术 功能不能低于截肢术后安装假肢 患者要求\有条件\愿意配合保肢术 医生具有足够丰富的经验 切记：千万不要只见患肢，不见患者 具体适应证 Enneking分期IIA期，对化疗反应好的IIB期，主要神经、血管未受累 全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛切除 无转移病灶或转移病灶可以治愈 患者有强烈保肢愿望 经济上能够承受综合治疗 骨肿瘤 邵逸夫医院骨科 临 床 表 现 疼痛与压痛 局部肿块和肿胀 局部皮肤 功能障碍 X 线 表 现 病变的部位（骺端、干骺端、骨干） 破坏的形状（地图样、虫蚀样、渗透浸润样） 正常组织的反应带 提供组织学和组织发生学的参考资料 骨膜反应 骨肿瘤侵入骨膜下，引起的成骨反应 单纯 层状（葱皮样） 针状 袖套状（Codman三角） CT 扫 描 较X平片有更高的分辨率和能展示横断面的特点 能更清晰地显示骨皮质和骨小梁、软组织侵犯范围 M R I D S A 可见区域性血管增多，肿瘤染色 骨扫描 ECT 诊 断 临床+影像学+病理学 鉴 别 诊 断 创伤 退行性改变 炎症 非特异性炎症 特异性炎症 骨肿瘤 良性 恶性 活组织检查 切开活检 细针穿刺活检 骨肿瘤的分类 根据肿瘤组织的形态结构，着重在肿瘤细胞的分化类型和其产生的细胞间物质类型 结合肿瘤的生长特性 良性骨病损 良性骨肿瘤 骨样骨瘤 骨软骨瘤 骨瘤 软骨瘤 软骨母细胞瘤 骨巨细胞瘤 瘤样病变 孤立性骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿 骨纤维结构不良 嗜酸性肉芽肿 恶性骨肿瘤 原发 骨肉瘤（最常见） 软骨肉瘤 纤维肉瘤 Ewing’s肉瘤 骨髓瘤 转移性骨肿瘤 良性骨肿瘤分期 分期 分级 部位 转移 治疗措施 1 G0 T0 M0 囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术、有效辅助治疗 3 G0 T2 M0 广泛或边缘手术、有效辅助治疗 恶性肌肉骨骼病损外科分期Enneking 分期 分级 部位 转移 治疗措施 IA G1 T1 M0 广泛手术 IB G1 T2 M0 广泛手术 IIA G2 T1 M0 根治手术 IIB G2 T2 M0 根治手术 IIIA G1-2 T1 M1 肺转移灶切除 IIIB G1-2 T2 M1 肺转移灶切除 手术界限 囊内手术 边缘手术 广泛手术 根治手术 骨 样 骨 瘤 疼痛是主要症状 服用少量水杨酸类药物即可缓解 手术治疗，瘤巢的去除是关键 软 骨 瘤 无痛肿胀为主 X线示溶骨破坏、皮质变薄、其内有斑点状钙化 手术为主，但术中宜加辅助治疗 骨软骨瘤 无痛骨性肿块 肿瘤包括纤维膜（滑囊）、软骨帽和瘤骨 骨 囊 肿 多无症状 X线：干骺端圆形或椭圆形界限清楚透亮区，皮质不同程度膨胀变薄 骨 肉 瘤 组织学、生物学行为的一致性 好发于肢体易于观察肿瘤变化和复发 最常见转移部位是肺，易于发现 好发年龄轻，较少考虑其它原因引起死亡，能耐受大剂量化疗 临床特点 最常见的骨原发恶性肿瘤，约占1/5 传统高位截肢，5年生存率仅15%-20% 临床症状：渐进性疼痛、患部肿块、关节活动受限 体征：肿块/压痛/皮肤表面静脉怒张/皮温升高等 实验室检查：ESR、ALP升高 治 疗 流 程 临床和影像学检查 活检 外科分期评估 术前化疗 外科分期再评估 手术和肿瘤坏死率评估 术后化疗 骨肉瘤的化疗 1972年Jaffe报告大剂量氨甲喋呤（MTX）及甲酰四氢叶酸钙解救（CFR）治疗骨肉瘤 顺铂和阿霉素方案 1982年Rosen提出新辅助化疗概念 新辅助化疗 定义：在活检证实骨肉瘤后立即进行化疗，并根据术前化疗效果指导术后化疗方案的修正 强调术前化疗的重要性 切除的肿瘤作肿瘤坏死率检查 根据肿瘤坏死率高低，决定术后化疗方案 新辅助化疗 概念的更新：突出了化疗的作用，提高了化疗的地位，纠正了以往只注重手术治疗，而认为化疗仅是一种辅助治疗的错误概念 只有在正确理解的前提下，才能在实际临床工作中，根据具体情况决定合理的治疗方案 支持理由 术前充分化疗可以尽快、有效扑灭微小转移灶，提高生存率 化疗后原发瘤坏死、缩小、瘤周反应性水肿消退，为保肢提供更为安全的切缘 切除范围缩小，保留更多肌肉等软组织，尽可能保留患肢功能 局部手术条件改善，可扩大保肢率 化疗期间有充分时间准备假体 质疑理由 在肿瘤切除前绝大部分肿瘤细胞处于静止期，对化疗不敏感 瘤荷大产生耐药瘤株的机会增高，继后发生转移对治疗带来困难 一旦术前化疗无效，会耽误病情 术前化疗增加术后并发症 肿瘤切除后能使残留细胞进入增殖周期，提高对化疗药物的敏感性 目前国内趋势 对于拟保肢病例：强调术前化疗+决定性手术