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路灯资料示范 （路灯）工程》统一规定示范表式目录 序 编号 1 D-1 2 D-2 3 SD-21 4 SD-22 5 SD-23 6 SD-24 7 SD-25 8 SD-26 9 SD-27 统一规定示范表式名称 备注道路照明工程质量综合评 定汇总表 分项工程质量评定汇总表 （一） 架空线路分项工程质量检验评定表 电缆线路分项工程质量检验评定表 管配线路及手孔井分项工程质量检验评定表 路灯安装分项工程质量检验评定表 电器安装分项工程质量检验评定表 配电柜（箱）安装分项工程质量检验评定表 接地装置分项工程质量检验评定表 10 D-3 11 SD-29 12 SD-30 13 SD-31 14 SD-32 15 D-4 16 SD-34-1 17 SD-34-2 道路照明工程质量保证资 料检验评定表（二） 路灯工程材料、设备合格证检验记录 道路照明隐蔽工程检查验收记录 路灯保护接地（防雷接地） 电阻的检验测试记录 路灯电缆线路绝缘电阻检验测试记录 道路照明工程技术资料检查评分表（三） 道路照明现场测量报告表道路照明现场测量报告表 续表 说明：D-1～D-4 表由申报单位填报，其余 SD 表式是各级申报单位在现场检查评审时所用表式。 D-1 D-1 （路灯）工程》 施工单位施工阶段质量检验用示范表式目录 （施工单位原始档案记录用表） 序 序 号 编 号 表名 备注 SD-1 SD-2 SD-3 SD-4 SD-5 SD-6 SD-7 8 SD-8-1 9 SD-8-2 10 SD-9 11 SD-10 12 SD-11 13 SD-12 14 SD-13 15 SD-14 设计文件技术交底记录 工程变更设计申请报告 表 变更设计通知书变更设计汇总表 工程质量事故报告表工程质量安全事故处理 记录 创优计划和施工组织设 封面 计 施工日志 封面 施工日志芯页 芯页 工程竣工总结 封面竣工验收方案报（审）批 样稿 单 参加竣工验收人员情况一览表 竣工验收合同执行情况审查表 工程竣工报告 工程质量评估报告 16 SD-15 施工质量是否符合设计 17 SD-16 18 SD-17 19 SD-18 20 SD-19 21 SD-20 22 SD-21 23 SD-22 24 SD-23 25 SD-24 26 SD-25 27 SD-26 28 SD-27 文件的检查报告 工程竣工验收报告工程竣工交接证明书 道路照明工程质量综合评定汇总表 分项工程质量评定汇总表（一） 工序质量报验单 架空线路分项工程质量检验评定表 电缆线路分项工程质量检验评定表 管配线及手孔井分项工程质量检验评定表 路灯安装分项工程质量检验评定表 电器安装分项工程质量检验评定表 配电柜（箱）安装工程质量检验评定表 接地装置分项安装工程质量检验评定表 29 SD-28 30 SD-29 31 SD-30 32 SD-31 33 SD-32 34 SD-33 35 SD-34 道路照明工程质量保证 资料检验评定表（二） 路灯工程材料、设备合格证检验记录 道路照明隐蔽工程检查验收记录 路灯保护接地（防雷接地）电阻的检验测试记录路灯电缆线路绝缘电阻 检验测试记录 道路照明工程技术资料检查评分表（三） 道路照明现场测量报告 表 SD-7 SD-7 施工组织设计 工程名称： 建设单位： 编 制 人： 审 核 人： 审 批 人： 编制单位： （章） 编制日期： 年 月 日 SD-8-1 SD-8-1 施 工 日 志 工程名称： 施工单位： 记录人员： 记录时间： 年 月 日至 年 月 日 SD-8-2 SD-8-2 施 工 日 志 日期： 日期： 气： 上午 年 月 日 温度： 星期 ℃ 天 午 录： 施 工 日 志 日期： 日期： 气：上午 年 月 日 温度： 星期 ℃ 天 午 记录： SD-9 SD-9 工 程 竣 工 总 结 工程名称： 建设单位： 施工单位： 编 写 人： 编写单位： （章） 年 月 日 SD-10-1 SD-10-1 竣工验收方案报批单 局： 本单位筹建的 项目， 接 （施工单位）的竣工报告，经建设单位会同设计、监理、施工等有关单位自查，该工程按合同要求，业已完成， 现申请竣工验收。 请予以批准。 附：参加竣工验收组人员情况详见附表（SD-11）。 法人代表：（签名）建设单位：（公章） 年 月 日 SD-10-2 SD-10-2 竣工验收方案审批单 NO ： ： 经查，同意 （项目名称）于 年 月日 时组织竣工验收，并即请通知该工程项目有关单位和质 量监督机构到现场监督竣工验收。 建设行政主管部门（公章） 年 月 日 SD-11 SD-11 技术职称参加竣工验收人员情况一览表 技术职称 序 单 位 姓 行政职 号 名 务 1 2 3 4 5