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多种技术联合留取左上腔静脉PICC置管尖端定位 　　【关键词】ecg;picc;左上腔静脉;多种技术;尖端定位 　　【中图分类号】r249 　　【文献标志码】a 　　【文章编号】 　　1005-0019（2019）16-040-02 　　picc是目前临床使用较多的输液工具，picc导管末端应位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上3—4cm，下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室[1]。理想的导管尖端位置在上腔静脉的caj处。经右上腔静脉picc定位的“金标准”为x线定位[2]。心电图（ecg）定位技术是以picc导管内导丝为电极，通过监测置管过程中出现的心电图p波变化来判断导管尖端置，使导管置入长度个体化[3]。心电图辅助中心静脉导管定位技术早在上世纪90年代初即有相关的国外文献报道，其安全性和可靠性得到了公认，而且应用非常简便[4]。但是目前经左上腔静脉picc置管导管尖端位置应该怎样留取在国际国内并没有理论支持。我院已经通过多种技术联合留取10例经左上腔picc置管。现报告其中2例多种技术联合留取经左上腔picc置管导管尖端。 　　1临床资料 　　11一般资料 　　患者1，女，20岁，结节硬化型霍奇金淋巴瘤，现右侧腋窝淋巴结明显肿大，欲行abvd方案化疗，决定到我门诊行picc置管术。 　　患者2，女，63岁，复合双侧卵巢癌，伴腹腔、腹膜后多发转移;心前区淋巴结增大，亦考虑转移;腹腔内低密度灶，考虑腹水或腹腔粘液瘤;符合肠梗阻ct表现;左侧胸腔积液，伴左肺下叶膨胀不全，因外周血管受限至我门诊行picc置管术。 　　12置管方法 　　全面评估患者，均选择巴德公司4fr的三向瓣膜导管，采用乔爱珍法[5]测量导管置入长度，并利用视锐5进行血管的选择，置管后行x线定位。 　　患者1右侧腋窝淋巴结明显肿大，最终选择经左上肢肘上贵要静脉置管，过程顺利，导管置入37cm，行x线定位，导管尖端位于胸椎左侧t7水平。 　　患者2选择经右上肢肘上贵要静脉行置管术，置管时进行床旁心电图定位。测量置入体内长度为38cm，置入过程顺利，但是置管过程中心电图并未出现预期的高尖p波，却至34cm时就开始出现倒置p波，随着导管的置入，倒置p波逐渐高尖，最终导管植入38cm后行x线定位，x线定位显示末端位于胸椎左侧t7水平。 　　13导管异位判断 　　正常情况下，picc导管尖端x线定位应位于胸椎右侧，但这两名患者置管后x线导管尖端定位发现导管均异位于胸椎左侧。 　　14患者picc导管异位于左上腔静脉的确诊 　　王珉等[6]建议此时应行进一步的ct检查确诊，是一种最直接可行的方法。而对肿瘤患者来说，大多数置管前已行正电子发射计算机断层显像检查（确定肿瘤有无远处转移，明确治疗方案），因而可不再次做ct检查，可通过影像回顾来诊断左上腔静脉[7]。 　　请ct专家利用影像回顾的方法很快诊断了患者1为双上腔静脉，心脏水平在t5上缘水平，左上腔静脉内径为1387mm左右，右上腔静脉内径为1461mm左右，且左右上腔静脉血流各自汇入右心房。患者2为永存左上腔静脉，心脏水平在t5水平，左上腔静脉内径1402-1811mm，走向正常。左上腔静脉伴右上腔静脉存在，左上腔静脉管腔明显大于右上腔静脉或两侧管腔差异不大，可进一步确定导管末端位置后正常使用[8]。所以2名患者picc导管进行定位后可正常使用。 　　15ekg定位确定导管末端的最佳位置 　　picc末端最恰当的位置为胸椎椎体定位于第6～7胸椎水平，如患者有血管畸形，其导管异位发生率约为67%，发生导管异位后需重新置管或调整，但对于永存左上腔静脉患者，应采取其他定位方法帮助判断[9]。心房内心电图引导picc尖端定位方法可及时准确定位导管头端位置[10]。picc尖端进入上腔静脉与右心房交界处时高尖p波达高峰，甚至超过r波，至右心房中部时可出现负向p波，由此指导picc尖端定位[11]。我们采用三导联对导管末端进行定位，发现ⅱ导联心电图出现负向高尖p波。有文献报道：绝不应出现p波倒置的现象;不可置入过深，损伤心脏瓣膜，诱发心律失常[12]。请心电图专家会诊建议导管尖端留取以不引起负向p波为宜。ct专家确定心脏与椎体间的关系，建议导管尖端留取不宜超过心脏水平。我们遵循“一厘米，一停顿，一观察”的原则后撤导管，p波逐渐由负向高尖波变为负向矮小波，患者1回撤至33cm时倒p波消失，妥患者2回撤至335cm时倒p波消失。行x线正位片进行定位患者1导管尖端位于t4左下缘，患者2尖端定位导管尖端位于t5左上缘。当导管尖端位于第4—7胸椎时即认为