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急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展 　　2019年6月，《lancetneurology》杂志发布了1990～2017年中国及其各省急性缺血性卒中的死亡率、发病率和危险因素，2017年全球疾病负担研究的荟萃分析：与1990年相比，尽管中国卒中的每10万人年龄标准化残疾调整寿命年（disability-adjustedlife-years，dalys）降低了33.1%，但卒中是中国寿命损失年的第一位死因，与缺血性心脏病一样成为中国疾病负担最重的疾病[1]。缺血性卒中占急性卒中的85%，其中大血管闭塞的急性缺血性卒中占20%[2]。 　　campbell等[3]在2019年10月《缺血性卒中》新进展的综述中指出：再灌注治疗（包括静脉溶栓和机械取栓）是大血管闭塞的缺血性卒中行而有效的治疗措施，静脉溶栓可改善经灌注影像筛选时间窗为9h或醒后发病卒中患者的预后，同样，血管内治疗已拓宽适应证人群，可显著降低6h内及经灌注影像筛选发病24h内大血管闭塞患者的致残性，可挽救脑组织的影像筛查是再灌注治疗的重要条件。 　　2019年10月，美国《急性缺血性卒中患者早期管理指南》（后简称指南）继2018年后再次更新[4]，2015年、2018年两版指南提出符合入选标准的急性缺血性卒中患者接受血管内治疗证据充分（i级推荐，a级证据），对早期时间窗（6h内）[5]及经影像严格筛选的晚期时间窗患者机械取栓是有效的（6～16h时间窗i级推荐，a级证据、16～24h时间窗iia级推荐，b-r级证据）[6]。2019年对2018版指南进行结构整合，指南中的重要变化：（1）依据aster研究[7]、penumbraseparator3d试验[8]、compass研究[9]等新证据改写了推荐，对于符合标准的患者首选直接抽吸技术，其结果不劣于支架取栓术（i级推荐，b-r级证据）。（2）卒中患者血管内治疗过程中静脉注射糖蛋白iib/iiia抑制剂的有效性及安全性仍不确定（iib级推荐，c-ld级证据）[4]。 　　指南推荐来源于证据的更新和级别，仍然有许多研究热点值得探讨。 　　1抽吸技术步步为营，稳坐机械取栓的一线治疗方法 　　从早期的再灌注导管（包括026，032，041等规格，penumbra公司），到后期改进出现的3max、5max导管至ace导管（包括060，064，068等），直到层出不穷的catalyst6和7、react、sofia和sofiaplus、arc导管、q抽吸导管、jet-7、vecta等，抽吸导管口径从0.6604mm已经增加到1.8288mm，以提高抽吸效力，增加血管开通率及患者良好预后率[10]。此外，部分再灌注导管除了大口径的设计，其柔软的头端提高了导管的顺应性及通过性，有报道sofia导管在无导丝导引情况下，直接达到血栓闭塞的血管近端，便于术者的操作，减少医生的学习曲线时间，降低术中因导丝或导管穿孔等并发症[11]。 　　turk等[12]提出了早期直接抽吸首次再通adapt（adirectaspirationfirstpasstechnique，adapt）技术的初步经验，在37例患者的小样本研究中发现：接受adapt技术的急性缺血性卒中取栓患者，血管再通率（tici2b/3）可达75%，穿刺到tici2b的时间为28min，死亡率为13.5%，这是早期抽吸技术的研究证据，奠定了抽吸技术发展的基石。 　　随后2016年therapy研究[12]和2017年aster研究[7]结果显示：抽吸技术与一线支架取栓技术同样具有较高的血管开通率和90d患者良好预后率，由于aster研究为优效性设计，该研究主要终点：成功再通率≥2b，抽吸取栓组85.4%，支架取栓组为：83.1%，因此未能达到15%优效性结果的试验设计初衷。不仅如此，该研究中提示抽吸组患者与支架取栓组相比，使用了更多的补救措施（32.8%vs23.8%，p=0.05）。但在亚组分析中我们看到了抽吸组接触血栓到再通的时间较支架组明显缩短（13minvs22min，p=0.03），接触性抽吸可以做到更快地开通[7]。 　　2018年美国国际卒中大会上late-breaking中汇报了compass研究[9]，2019年3月，turk等三位教授为主要研究者的compass试验正式发表在《lancet》杂志上。研究显示：与aster优效性设计不同，是非劣效性设计，主要研究终点提示90d患者功能预后adapt组不差于支架取栓组（52%vs49%，p=0.0014），次要重点分析显示：穿刺到tici≥2b再通的时间adapt组明显短于支架取栓组（22minvs33min，p=0.0194），術后造影检查提示