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病理科日常诊断工作及程序: 病理报告单的设计 1. 患者姓名、性别、年龄/出生年 月 日、民族、科别、 住院号、床号，随访通讯地址、固定电话和联系人，经治医 师签名。 2. 报告单右上角显著位置注明病理编号和既往病理编 号。 3. 送检标本类别、取材部位、临床诊断应设在报告单 上部。 4. 中部是病理诊断。 5. 本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告 单下方（可注明：接到报告后如有问题，请在2 日内与病理 报告医师联系）。 6. 纸张大小应选用国际通用的 A4 纸。(参考：病理科 常用表格) 病理报告单的填写 1. 报告单应包括大体描写（尤其大标本），大体描写应 注明特殊病变的组织分布。 2. 必要时添加大体及组织学拍照、摄像（用计算机病 理图像分析仪，打彩色多媒体图文报告更好）。 3. 当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时， 应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。 显微镜下诊断描述 1. 诊断医师认为恰当时，应做镜下形态记录。但并不 是每份报告都必须有镜下描述。 2. 对所有肿瘤进行分型，分级，并注明采用的分级标 准名称、肿瘤浸润深度、血管、神经是否受侵、淋巴结转移、 肿瘤大小、位置、类型及切缘的情况等。 3. 对特殊染色或（和）免疫组化染色注明中英文对照 名称、结果和意义。 石蜡切片诊断 1. 诊断过程一般由两位以上医师承担，一位称为初诊 医师（主治医师以下），另一位称为复诊医师（主治医师以 上），疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步 诊断，后由复诊医师确诊，既实行三级医师检诊和双签字制 度。 2. 报告中表明取材的组织（器官）部位、方法。 3. 病理诊断应醒目。 4. 在病理学报告中，适当时可引用文献。 冷冻切片诊断 1. 冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一 个项目，它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。 2. 它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知 识。 3. 但有时送检的冷冻标本因证据不足，病理医师不能 做出诊断，当出现这种情况时，病理医师可以坦然地陈述这 一事实。 4. 如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时，不能做出 确切诊断，不要勉强，允许延缓报告，等待石蜡切片再确诊。 5. 对于冷冻切片，病理医师应该特别慎重。有条件的 单位，最好由两位以上高年资医师担任该项诊断工作，必要 时请上级医师或外院专家会诊。 6. 各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同，确实 诊断不清时，须请外科医师关闭切口，等待石蜡切片结果。 千万不能勉强诊断，以免发生事故。 7. 冷冻切片诊断有三个重要的目的: （1）证明某种病变的存在和其性质（尤其对是否为恶 性肿瘤的确定）。 （2）手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。 （3）确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织， 或确定是否含某种组织等。 病理诊断报告的其他注意事项 1. 在病理报告时，尽可能将特殊检查结果（免疫组化、 特殊染色、电镜、受体及数据等）合并到一个报告中。 2. 科内会诊可记录到病理报告中。 3. 当有外院医师参与会诊时，请其签字并签署会诊意 见。 4. 如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益，可以在 病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。 5. 病理报告应包括标本收到日期和最后报告日期。