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电气第一种工作票 ____ 车间（项目部） __班组 编号____ _ ___ 1.工作负责人：____ ___ 2.参加工作人员 共 人 3.工作地点： 4.工作内容___________________________________________ __________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5.计划工作期限： 年 月 日 时 分开始 年 月 日 时 分完结 6.安全措施： 下列由工作负责人填写： 下列由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关，应取熔断器 已断开断路器和隔离开关、已取熔断器 已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编 应装设接地线、隔板、隔罩（注明地点），应 号和地点），已合上接地刀闸（注明编号、 合上接地刀闸（注明双重名称）： 双重名称）： 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 工作地点保留带电部分和补充安全措施 工作票签发人： 年 月 日 时 分 工作票接收人： 年 月 日 时 分 7.许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人： 工作负责人： 值 长： 8.工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为 工作负责人，变更时间 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 工作许可人： 9.工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人： 工作许可人： 值 长： 10.检修设备需试运（工作票交回，所列安 11.检修设备试运后，工作票所列安全措施 全措施已拆除，可以试运）： 已全部执行，可以重新工作： 允许试运时间 许可人 负责人 允许恢复工作时间 许可人 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分