生活饮用水双随机监督信息卡.docx

生活饮用水双随机监督信息卡 被监督单位（个人）: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 注册地址:地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 法定代表人（负责人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证件名称: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 双随机监督任务要求 抽查对象：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 采样地点和数量：每个县（区）10个二次供水设施，不足10个的全部检查 检查/检验项目： 1.二次供水设施保护及周围环境情况。2.二次供水储水设备定期清洗消毒情况。3.水质自检情况。4.供管水人员健康体检和培训情况。5.纳入卫生监督协管情况。6.现场开展二次供水设施出水水质色度、浑浊度、臭和味、肉眼可见物、pH和消毒剂余量检测。 监督信息 1．持有效卫生许可证 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 2．持有效体检合格证明 是□ 否□ 未检查□ 3．供管水人员经卫生知识培训 是□ 否□ 未检查□ 4．集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求 是□ 否□ 未检查□ 5．供水水质消毒符合要求 是□ 否□ 未检查□ 6．开展水质自检 是□ 否□ 未检查□ 7．使用的涉水产品持有效卫生许可批件 是□ 否□ 未检查□ 8．二次供水设施防护及周围环境符合要求 是□ 否□ 未检查□ 9．二次供水储水设备定期清洗消毒 是□ 否□ 未检查□ 监督员1：＿＿＿＿ ＿监督员2：＿＿＿＿＿ ＿＿＿ 监督日期：□□□□年□□月□□日 任务类型：双随机抽查 报告人：＿＿＿＿ ＿填报审批人＿＿＿＿ ＿ 报告日期：□□□□年□□月□□日