放射诊疗双随机监督检查信息卡.doc

双随机放射诊疗监督检查信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、监督类别（可多选） 1．X射线影像诊断□ 2．介入放射学□ 3．核医学□ 4．放射治疗□ 三、监督检查内容： 1、持有效《放射诊疗许可证》：是□ 否□ 未检查□ 2、批准范围内开展放射诊疗工作:是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 3、诊疗场所按规定进行了防护检测：是□否□未检查□ 4、放射诊疗设备按规定进行了放射防护性能检测：是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 5、放射工作人员按规定进行个人剂量监测:是□ 否□ 未检查□ 6、放射工作人员按规定进行职业健康监护:是□ 否□ 未检查□ 7、按规定设置辐射危害警示标志 ：是□ 否□ 未检查□ 8、按规定配备并使用放射防护用品 :是□否□ 未检查□ 9、新、改、扩建放射诊疗建设项目按规定进行卫生审查、竣工验收： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 四、检查日期：□□□□年□□月□□日 五、监督员： 、 报告单位： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期：