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肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（一联交病人）
病人姓名门诊或住院号：性别 年龄（周岁）
住址：县（区）乡（路）村（居委会）病人户 主姓名 联 系 ：
病人工作单位_ （农户那么无须填写）转诊原因：1、有可疑肺结核病症2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗（出院病人应附上 住院期间的治疗记录摘要）
请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗地址：联系 ：
转诊日期：年 月日转诊医生：
转诊医院：
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（二联交当地结防机构）
病人姓名门诊或住院号：性别 年龄（周岁）
住址：县（区）乡（路）村（居委会）病人户主姓名 联系 ：
病人工作单位_ （农户那么无须填写）转诊原因：1、有可疑肺结核病症2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗（出院病人应附上 住院期间的治疗记录摘要）
请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗地址：联系 ：
转诊日期：年 月日转诊医生：
转诊医院：
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（三联交本院感染性疾病科）
病人姓名门诊或住院号：性别 年龄 （周岁）
住址： 县（区）乡（路）村（居委会）病人户 主姓名 联系 ：
病人工作单位_ （农户那么无须填写）转诊原因：1、有可疑肺结核病症2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗（出院病人应附上 住院期间的治疗记录摘要）
请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗地址：联系 ：
转诊日期：年 月日转诊医生：
转诊医院：
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