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LJA—C9-3-7
高处作业吊篮使用验收表
工程名称 结构形式
建筑面积 机位布置情况
总包单位 项目负责人
租赁单位 项目负责人
安拆单位 项目负责人
序
检查项目 标准 检查结果
号
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销
可靠锁定
悬挑 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要
1
机构 求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于 2，配重件足量稳妥安
放,锚固点结构强度满足要求
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮
2 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
平台
连接螺栓无遗漏并拧紧
供电系统符合《施工现场临时用电安全技术规范》要
保证
项目 求
操控
3 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件
系统
灵敏可靠
电缆无破损裸露,收放自如
安全锁灵敏可靠，在标定有效期一年内，离心触发式
制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～ 8°锁绳
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于 16mm,锁绳
安全
4 器符合要求,安全绳与结构固定点连接可靠
装置
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品
说明书要求
保 钢丝
钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和
证 绳
5 附着物
项
目 钢丝绳的安装稳妥可靠
安装、操作人员应持证上岗,吊篮内不得超过两人施工
人员
作业
吊篮安装和施工组织方案
一 技术
6 防护架钢结构构件产品合格书
般 资料
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造
项
日期、出厂编号、制造厂名称）
目
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全
7 防护
警示标识
手写: 经验收高处作业吊篮符合规范技术要求
检查结论
检查人 总包单位 分包单位 租赁单位 安拆单位
签字 项目安全员 吊篮分包负责人 吊篮租赁负责人 吊篮安拆负责人
符合要求
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