诊断管理（DSP）助力抗菌药物合理应用.pptVIP

男性，28岁 骨髓移植后+17d夜 骶尾部发痒 +18d晨 出汗多、颤抖、全身电击样痛 正确解释结果——病例介绍 诊断管理（DSP）助力抗菌药物合理应用 一、“抗菌药物合理应用”管理规定 杭州G20峰会公报将抗生素耐药列为影响世界深远因素 每年1000万以上，亚洲473万 国家卫生计生委等14部门联合制定 抗菌药物管理相关规定 抗菌药物分级管理 医师使用权限管理 医疗单位抗菌药物品种数量管理 抗菌药物使用强度（DDD）≤40 抗生素使用率：住院病人≤60%，门诊≤20% 碳青霉烯类以及替加环素实施专档管理 标本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于80%。 二、“规定”并不能保障抗菌药物合理应用 病例 徐XX，男，25岁 住院时间： 1st 2010.7.5-7.27 2nd 2010.11.16-12.13 第二次住院——血尿、呼吸困难 血尿 泌尿系感染－－治疗缓解 呼吸困难 既往肺内无病变 发热、两肺毛玻璃样改变 经验性抗生素——治疗不佳 会诊——再找证据+覆盖抗病毒 引自安徽省立医院呼吸内科 胡晓文医师ppt 11.29HRCT－指南针 实验室检验 实验室检查 痰培养（－） 痰涂片镜检：革兰染色镜检（－） 血培养（－） CMV-PCR/TB-PCR（－） 临床治疗 抗细菌（亚胺培南）、抗非典型病原体治疗 标本送检 √ 实验室检查 √ 特殊使用级专家会诊 √ 临床疗效 × 三、精准诊断指导精准治疗 肺泡灌洗液检验结果： 六胺银染色查见肺孢子菌 三、精准诊断指导精准治疗 修改临床治疗方案 停用抗排异药物 哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ 3# TID+更昔洛韦 甲基强的松龙 治疗效果 体温正常，呼吸困难好转 吸氧浓度降低，氧合正常 ESR、CRP、LDH逐渐降低 胸部HRCT明显吸收 医师总结的经验：免疫抑制的患者出现快速进展的间质性肺炎应考虑到肺孢子菌感染 愿景： 提供正确的病原学依据 让医疗行为回归科学之道 四、感染病诊断，说易行难 一种病原体可引起多种症状 多种病原体可以引起相同症状。 病原体种类繁多，生物特性各异 没有一种检测技术能检出所有病原体。 假阴性——很常见 没有采集到合适的标本 标本中的病原体数量少/不存活 没有建立/使用合适的方法 没有仪器/设备/试验条件 假阳性——不少见 标本污染 定植菌生长 1.技术方法局限可能导致错误结果 鲍曼不动 粘滑罗斯菌 肺炎链球菌 肠杆菌属 人类鼻病毒B91型 测序 培养 2.专业能力局限可能导致错误结果 表皮葡萄球菌 痰标本 白色假丝酵母菌占第一位（43.41%） 专业能力局限可能导致错误结果 我们的技术能力与临床需求不平衡 临床医师： 1、是感染吗？ 2、何种病原体感染？ 3、对何种药物敏感？ 检验人员 1、涂片未见细菌 2、培养无菌生长 3、仪器出来的就是这个结果 诊断管理（DSP），实验室助力改善抗菌药物应用，JAMA，2017 诊断管理内容： 修正检验医嘱（分析前） 执行检验操作（分析中） 报告并解释检验结果（分析后） 诊断管理目标： 改善对感染的治疗 五、提升微生物检验能力 助力抗菌药物合理应用 为什么要做感染病诊断管理 感染病检验医嘱和结果解释过程复杂，常常导致诊断错误。 临床医生常常对没有感染特异性症状的患者进行检查。例如，对没有浓痰的患者做痰培养；对没有腹泻的患者做艰难梭菌检查。此时，如得到阳性结果，并不代表真正的感染 PCR组合、基因芯片及二代测序检测使得阳性结果的解释更加复杂化，并导致潜在的过度治疗 诊断管理主要目标：减少不必要的检查和假阳性结果，追求准确、及时的诊断，指导临床正确治疗。 诊断管理的内容和步骤举例 检验医嘱 （分析前） 标本采集 （分析前） 检查过程 （分析中） 结果报告 （分析前） 一般原则 临床表现符合感染时才进行检验，根据可疑病原体选择检验方法 根据检测方法要求采集相应标本 使用正确的方法、容器采集和运输 使用快速、准确的方法进行检验 根据结果提出进一步检验建议 区分感染、定植和污染 报告形式要能引导临床正确实践 尿培养 1、有尿路感染症状时； 2、尿路外科手术患者、妊娠妇女 3、尿常规发现白细胞增多时 1、清洁中段尿 2、导尿管取尿 3、膀胱穿刺尿 1、定量接种培养 2、根据细菌生长情况判断感染/污染（注意：不同标本，结果判断标准不同） 3、对可疑感染菌进一步做细菌鉴定和药敏试验 1、报告感染菌的名称 2