建设用地土壤污染调查评估、风险管控和修复项目信息表.docxVIP

建设用地土壤污染调查评估、风险管控和修复工程信息表 工程类型 □初步调查 □详细调查 口风险评估 口管控修复 □效果评估 工程名称 工程地址 （市/区/县）—（镇/街道） 地块面积 平方米 地块用途 是否需要米样/ 工程施工 历史用途： 规划用途： 计划采样进场/ 工程施工时间 业主单位 业主单位联系人 联系月式 报告编制单位 报告编制单位 联系人 联系方式 采样单位 采样单位联系人 联系方式 检测单位 检测单位联系人 联系方式 施，单位 施工单位联系人 联系方式 .工程合同； 附相关资料.有关用地审批和规划许可文件、图纸。 本单位（或个人）郑重承诺： 我单位（或个人）此次提供的报告、相应资料、全部数据及内容真实有效,绝不弄虚作 假。如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承当全部法律责任。 业主单位代表人（签字）：单位（盖章）年 月曰 报告编制单位代表人（签字）：单位（盖章）年 月曰 场痛怎见单 地块工程名称 被质控单位 被质控单位联系人 联系 质控环节 口各类报告口采样现场旁站检查口实验室检查□工程工程 检查日期 质控情况概述 存在问题工程 质控意见（问题描述）  质控结论 质控人员（签字） 日期： 被质控单位联系人 （签字） 日期：