试谈儿童医疗保险与新农合.pptVIP

* ? Plan 浅 析儿童医疗保险与新农合 2006年8月25日 国际计划 展示内容 新农合的特点 儿童医疗保险项目背景、目的 新农合和儿童医疗保险提供服务的方式 新农合和儿童医疗保险优劣势比较 建议（仅供参考）和期望 * 新农合的特点 政府主导、筹资 大病统筹 农民医疗互助共济 减轻农民负担，防止大病致贫、返贫 * 儿童医疗保险项目背景、目的 2002年设想：通过保险建立儿童医疗保障机制 2005年3月：在西乡项目区实施儿童医疗保险和社区医疗周转资金项目 和新农合一致----减轻医疗费用负担，但更关注儿童群体 * 新农合是如何提供医疗保障服务的？ 单病种定额付费方式 非确定单病种定额付费标准 医院分级 乡镇卫生院 县中医医院/ 妇幼保健院 县医院 市级医院 省级 付线线 100元/人次 200元/人次 300元/人次 1000元/人次 2000元/人次 住院费用 1000元 45％ 35% 0 0 1001－8000元 55％ 45% 25% 20% 8000元以上 60％ 50% 35% 30% * 新农合是如何提供医疗保障服务的？--续 级别越低的医院报销比例越高，花费的费用越低，报销的比例越低 报销最大限额每人每年补助的最高限额为1.2万元 报销计算公式＝（总费用－不予报销费用*－起付线）×报销比例 * 儿童医疗保险是如何提供儿童医疗保障服务的？ 有6376名3-18岁的儿童买了保险 保险价格、保额和赔付情况 价格/年 7.9元 赔付人数 金额 保险内容和额度/年 任何原因的死亡 4000元 3 12400元 意外伤害 住院和门诊 3000元 39 28054.86元 疾病住院 2000元 37 29813.95元 报销比例 80% （意外伤害起付线50元，其余无起付线） 82人 70268.51元 * 儿童医疗保险是如何提供儿童医疗保障服务的？ 保险是否成功很大程度上取决于理赔的时间成本、理赔额度是否和原定的赔付比例一致或接近以及信息的透明度。措施： 赔付比例一律80%，让群众容易计算； 明确赔付责任。由于医院治疗或用药超出《用药目录》，保险公司拒赔则由医院承担，除非事先征得患者或家长的同意，则由儿童家庭自付； 一般病案在患儿出院时，由医院代为理赔。定点医院可以不收或少收住院押金；其他的案例，如意外伤害引起的死亡等案例，将直接从保险公司给与赔付。 总之，只要是投保的孩子，只要是符合保险条例的，不存在不赔付的情况。 * 儿童医疗保险是如何提供儿童医疗保障服务的？ 项目满足项目实施三方的利益： 家长认为孩子有保险，心中多了份踏实； 国际计划由原来自己支付医疗费用变成了协调和监督方，不但减小了工作量并且用最少的资金为所有的适龄儿童提供了医疗保障； 保险公司和医院在提高自己的声誉上和业务覆盖范围上也获得提升和发展。  * 新农合和儿童医疗保险优劣势比较 内容 投保额 起付线 报销比例 最大报销额 就诊地点 新农合 每人10元，需要国家补贴40元 乡镇最低100元。越高级别的医院，起付线越高 乡镇最高额60％，最低额45％，级别越高的医院，报销比例越低。门诊看病不报销。非转院性质的住院，报销比例是同级医院补偿标准的70% 1．2万元 最好是在当地的乡镇和县级医院，其他需要转诊证明方可，否则不享受报销政策。直接在外县就诊的，需要在出院后的10天内，将备齐所有证明经县合疗办审核批准后在户口所在的乡报销 儿童医疗保险 每人7．9元，无需国家投入（实际上在10元左右） 意外伤害有起付线50元。其余没有 80％。意外伤害可以在就近的乡镇，其余在指定医院。报销包含门诊。 意外伤害住院3000元，各类原因死亡4000元，疾病住院2000元 就近治疗。在外地就诊不受转诊证明限制 * 新农合和儿童医疗保险优劣势比较 内容 新农合 儿童医疗保险 其他优势 其他劣势 花费越多，补助比例越高。更适合成人大病救治 村民在村卫生室就诊不报销。就诊地点受到限制，容易形成医疗垄断；有风险基金，占新农合全部基金的10%，用于基金的管理、提取和使用执行有关规定等 儿童常见疾病通常费用平均在2000元左右，实用性和针对性强，有效地降低保费；不专门从保险资金中设立行政运作费用 在村卫生室就诊不能获得报销；如果儿童入保险而放弃加入新农合，影响政府的财政配套资金的收入 * 新农合和儿童医疗保险优劣势比较 内容 新农合 儿童医疗保险 例1 以在县级住院的急性胃肠炎为例：新农合报销的比例为：600×45％＝270元。 医疗保险报销的比例为：假如花费也是600元。即：600元×80％＝480元 例2 以在县级住院的肱骨骨折