乡村振兴水利需求调查问卷.docxVIP

PAGE PAGE 1 附件1 乡村振兴水利需求调查问卷 一、所在乡村基本情况：（以自然村为单元调查填写） 乡（镇） 名称 泉头镇 行政村 名称 自然村 名称 是否 移民村 是 R 否 □ 移民村 类型 水库库区村 □ 移民安置村 R 移民 人数 12 二、农村饮水安全现状（以自然村为单元调查填写） 居民饮用水 供水方式 集中式供水 □ 是否已接入城镇自来水管网 是 □ 否 □ 分散式供水 R 是否为居民 自备井供水 是 R 否 □ 居民饮用水 供水水源类型 地下水 R 地表水 □ 其中：地表水 水源形式 水库供水 □ 引山泉水 □ 傍河取水 □ 是否划定水源 保护区 是 □ 否 R 水源地是否 已封闭保护 是 □ 否 R 居民饮水是否满足现行的农村饮水安全标准要求？ 是 □ 否 □ 不满足农村饮水安全标准直接居民户数？ （户） 对应人数 （人） 居民饮水不安全问题的原因和症结都有哪些方面？ 水质不达标 □ 水量不达标 □ 供水保证率不达标 □ 方便程度不达标 □ 如存在水质不达标方面问题，分析可能属于哪些情况？ 高 氟□ 高 砷□ 苦 咸 水□ 血吸虫□ 铁锰超标□ 硝酸盐超标□ 未经处理的超标地表水□ 其它□ 污染严重未经处理的地下水□  三、“一村一案”水利需求情况（以行政村为单元