宫腹腔镜盆腔粘连分解术术后病程记录模板.docxVIP

病历记录 （第4页）病历号后病程记录 2010-03-2514: 00 患者，女性，25岁，因：宫腔粘连、环移位、盆腔炎性疾病后遗症。于2010-03-25 在手术室全麻下行宫、腹腔镜探查，术中见：乙状结肠与左侧盆壁纤维性粘连，子宫前 位，正常大小，质较硬。双侧附件外观尚正常，右输卵管系膜见约1 X1CM小囊肿。宫腔 镜下见：自宫颈内口上方宫腔较广泛纤维性粘连，下方见显露的小段金属节育环，大部 分包埋于粘连中，入镜较困难，双侧输卵管开口显示欠清。宫腹腔镜盆腔粘连分解术、 右输卵管系膜囊肿切除术、宫腔粘连分解术、取环术、输卵管开口插管通液术。输卵管 开口插管通液术，见双侧输卵管伞端均有美兰液流出，顺畅。术后宫腔放置气囊预防出 血及再粘连。手术顺利。术中输液2000ml,尿量400ml。术后安返病房。术后给予抗生 素及止血药物等静点。 术后诊断：宫腔粘连、环移位、盆腔炎性疾病后遗症2010-03-26主任查房 患者今日术后第一天，精神尚可，夜间睡眠可，已进少量流食，自诉腹部切口稍有 疼痛，肛门已排气。查体：T37.0℃、P82次/分、R20次/分、BP120/75mmHg。心肺部未 见明显异常。腹部切口干燥无渗液，肝脾肋下未触及，肠鸣音音正常，阴dao有少量暗 红色流血。主任今日看过病人，嘱其手术非常成功，易多下床活动，有利于术后恢复， 给予雌激素口服促进内膜生长预防再粘连。今日停术后一级护理，停禁食水，给予术后 二级护理，流食，继续给予抗生素静点。 2010-03-27 9: 00 主治医师查房 患者今日术后第二天精神尚可，夜间睡眠好，饮食可。查体：T37.0°C、P78次/分、 R20次/分、BP106/80mmhg。心肺部未见明显异常。切口干燥无渗液，主治 医师今日看过 病人，同意目前治疗。 2010-03-2817： 00病历记录 （第5页）病历号患者宫腔气囊已放置48小时，予取出。注意阴da。流血情况，如出血不多明日给 予放环术。 2010-03-299: 00 患者今日术后第三天精神尚可，饮食可，诉昨晚睡眠不佳，头晕乏力，阴dao流血 较多，给予止血、消炎等对症治疗。今晨查体：T36.7°C、P82次/分、R19次/分， BP100/78mmhg。心肺部未见明显异常。腹部切口干燥无渗液。今日停流食改普食，继续 给予抗感染治疗。 主治医师今日看过病人，同意目前治疗。 2010-03-309: 00 患者今日术后第四天精神尚可，夜间睡眠好，饮食可，二便正常，头晕乏力病症减 轻，阴dao流血好转，未诉其它不适。查体：T36. 3℃、P76次/分、R19次/分，BP100/75mmhg。 生命体征平稳。心肺部未见明显异常。腹部切口干燥无渗液。昨日复查血常规、血糖均 正常。 2010-04-019: 00 患者今日术后第五天精神尚可，夜间睡眠好，饮食可，二便正常，未诉其它不适。 查体：T36.3℃、P80次/分、R19次/分,BP1006/75mmhg。心肺部未见明显异常，腹部切 口干燥无渗液。给予宫内上环术，防止宫腔粘连，术后安返病房，无其它不适。 2010-04-0312： 40 患者精神尚可，夜间睡眠好，饮食可，二便正常，未诉其它不适。心肺部未见明 显异常，腹部切口干燥无渗液。患者今日出院，出院医嘱：1 .注意休息，加强营养。2. 禁性生活及盆浴一个月。3.继续门诊治疗，4.定期检查，不适随诊。