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隔离场所隔离人员基础性疾病评估表
姓名
性别
出生年月
评估时间
集中隔离地点
申请居家隔离地点
基础性疾病 评估结果
评估专家（签名）
其他证明材料
（请在对应口内
划“?）
无口诊断病例口
出院记录口慢性病鉴定表口
其他口（请写明）
备注
评估表必有一句话：经评估，此人情况不适宜集中 隔离，建议转居家隔禺。
注：本表所有内容均需手填，确保字迹工整，请与其它证明材料（如诊断病历、出院记录、慢 性病鉴定表等）一同拍照（或扫描）提报，作为居家隔离申请人《居家隔离评估表》的附件。
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