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试考生健康管理信息承诺书以上信息有选择工程的，请在相应文字前的（）内打“一。 姓名 身份证号 联系 现居住地 地泉生写 外来考填 来泉前详细地址： 来泉日期： 来泉后居住地址 来泉途中是否经过中高风险地区：（）是（）否 来泉交通方式： （）飞机（班次：） （）火车（班次：） （）汽车（车次：） （）自驾 （）其他 泉地生写 阳本考填 7日内是否 离开阳泉 （）是 （）否 （假设选“是” 那么转至右侧 目的地详细地址： 返程日期： 返程是否经过中高风险地区：（）是（）否 返程交通方式： （）飞机（班次：） （）火车（班次：） （）汽车（车次：） （）自驾 （）其他 本人7天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无病症感染者： （）是（）否 本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无病症感染者，以及 集中隔离期未满的密切接触者：（）是（）否 本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无病症感染者密切接触史： （）是（）否 本人7天内有无以下情况： （）发热 （）咳嗽（）流涕（）咽痛（）咳痰（）胸痛 （）肌肉酸痛（）关节痛（）气促（）腹泻（）无上述病症 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承当由此引起的一切后果 和法律责任。 承诺人（签字）：日期： 年 月 日