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在建工程施工现场阶段平安检查评价申报表 监督登记号：施工许可证号： 工程名称 工程地址 开工日期 工程进度 己完成结构一层或己完成工 作量% 施工单位意见 本工程工程符合第阶段平安检查评价条件，我单位自开工以来已对 现场进行了一次对照标准的自检评分，现申报施工现场平安检查评价。 工程经理签名：施工单位：（章） 年 月日年 月日 监理单位意见 施工单位报告的情况属实，同意申报第阶段平安检查评价。 工程总监签名： 年 月日 监 督站安 全监督 员意见 对该工程工程的施工平安监督工作，自开工以来通过开工平安生产条件 检查和第阶段对照标准的平安检查评分，同意施工单位申报平安检查 评价。 平安监督员签名：平安负责人签名： 年 月日 备注 填表说明： 本表由施工单位填报，监理单位签具意见后由施工单位报市监督站平安监督员，安监员签具意见后报 站平安评价小组，由平安评价小组作出计划安排对该施工现场进行阶段平安检查评价。