襄阳市生育保险就医申请表下载.docxVIP

襄阳市生育保险就医申报表 姓名 年龄 登记编号 基 本人上年度 工作单位 月缴费基数 本 单位开户 情 银行 准生证号 单位银行 况 帐户 身份证号 男方单位建议：女方单位建议： 所在 单位 及村 （居） 委会 建议 盖章盖章 年代日年代日 孕期保健及产前检查医院生育（计生）医院 就诊 医院  医院章  医院章 名称 年代日年代日 经办 机构 建议 工伤生育科章 年代日 备注：1、就诊女职工必须把此表交就诊医院医保办，否则相关费用生育基金不予支付。 2、“孕期保险、产前检查”及“生育（计生）”只能各选择一家定点医疗机构。 3、“所在单位及村（居）委会意见”一栏内建议，只有男职工参保而配偶无工作单位的才盖男职工建议章。 4、本表一式两份。