医院医疗质量管理考核标准(医务科).docVIP

七、患者平安目标 3、正确、标准执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗平安管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 抽查运行病历及出院病历，检查患者平安目标落实情况。 检查危急值登记、处理记录。 检查口头医嘱执行情况。 ≧3件/10张床位/年〕 检查毒麻精药品管理。 10分 1项不合格扣2分。 八、医患沟通情况 1、按医院?医患沟通制度?要求进行医患沟通。 3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗方案、特殊检查及操作、术前等。 2、对患者进行调查，了解沟通情况。 5分 1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。 2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。 九、医疗平安管理 科室有加强医疗平安管理的相关预案及措施。 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。 统计科室投诉及过失、事故情况。 有无私自外转病人或院外取药。 5分 1、有过失投诉扣1分。 2、发生医疗过失扣2分。 3、发生医疗事故扣4分。 4、其他不符合每项扣1分。 十、出院病人随访 1、科室出院病人一周内随访率大于90%。 1、检查每月随访登记记录。并 落实是否随访。 2、出院随访有效性总结分析〔每半年〕 5分 1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。 2、未进行随访不得分。 十一、医疗工作任务 1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗效劳，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 1、检查科室完成医疗任务情况。 2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。 5分 要点一项不符合要求扣1分。 第二局部 手术科室医疗质量管理考核标准〔100分〕 考核工程 考核标准 分值 扣分标准 一、科室质量管理工作 1、科室有质量与平安管理小组。 2、质量与平安管理小组有质控方案。 3、质量与平安管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。 4、质控工作能表达质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理标准、符合标准。 8、认真开展“三基三严〞培训及考核工作。 1、检查科室质量与平安管理小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会等记录是否齐全。 5、科室资料是否及时上报。 6、三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 15分 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与平安管理小组未开展质控活动扣5分 3、未开展三基工作的扣10分。 二、依法执业 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6、严格执行手术分级管理制度。 2、检查科室人员准入执行情况〔执业证、资格证〕。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 5分 每项不符合要求扣1分。 三、住院患者诊疗工作 1、疾病诊断正确、标准，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、诊疗及时、标准、平安、有效、经济。 3、诊疗方案应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗标准、循证医学、医学伦理学要求。 1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合〔疑难病例除外〕、诊断不全面、不标准或遗漏并发症合并症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治〔含手术〕或病情加重、住院时间延长者。 5、常规会诊是否24小时内完成。 5分 每处不符合要求扣0.5分。 3、甲级病历≥90%、无丙级病历。 3、病历未及时打印视为未完成。〔已出院〕 4、查看当月出院病历归档记录。 15分 1、每项病历缺陷扣1分。 2、出现丙级病历该项不得分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。 五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度〔疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论〕、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非方案再手术的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者平安相关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论