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土工膜检验委托书 检验检测单位 委托编号 （检测方填写） 委托单位 （委托方填写） 试验编号 （检测方填写） 建设单位 （委托方填写） 样品名称 （委托方填写） 施工单位 （委托方填写） 样品数量 （委托方填写） 监理单位 （委托方填写） 样品状态 （检测方填写） 工程名称 （委托方填写） 委托日期 （委托方填写，送检当天） 报告交付日期 / 检验类别 委托检验 工程部位 （委托方填写） 评定标准 GB/T 17642-2008 检测标准 □GB/T 15788-201 DGB/T 14800-2010 DGB/T 13763-2010 DGB/T 13762-2009DGB/T 13761. 1-2009 检测工程 口纵横向断裂强度□纵横向标准强度对应伸长率DCBR顶破强力口纵横向撕破强 力 口幅宽偏差、单位面积质量 样品详情描述（样 品产地、规格种 类、肘批号、代 表数最、焊接人 证榴鹃等） 规格型号：（委托方填写） 批号：（委托方填写） 生产厂家：（委托方填写） 代表批量：（委托方填写） 工程地点：（委托方填写） 样品处置方式 （）检毕取回（V）自行处理 取样人（签章） （手签） 见证人（签章） （手签） 委托人 （手签） 委托人 （委托方填写） 收样人 （检测方填写） 收样人 说明 .委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承当相应责任。 .对接受