住院病历（终末）书写质量评分表.docVIP

PAGE PAGE 1 住院病历（终末）书写质量评分表（100分） 科室： 患者姓名： 病案号： 出院诊断： 出院日期： 年 月 日 经治医师： 付费类别： 检查项目 缺 陷 内 容 减分标准 实得分 减分理由 病案首页 （10分） 医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决 血型或RH书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 5 无科主任或主治医师签字 2/项 首页项目填写不全或错误 2/项 药物过敏未填 2 入院记录 (20分) 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在患者入院24小时内完成 单项否决 无主诉/现病史 2/项 主诉/现病史描述有缺陷 1分/项 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1分/项 无体格检查 2 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 2 无辅助评估记录/专科检查 1/项 专科检查记录有缺陷 1 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 1 病程记录 （50分） 病程记录 （50分） 无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院2小时内完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院24小时内无上级医师首次查房记录 单项否决 经治医师变更后，在交班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 患者转科时，24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 疑难或危重病例无科主任查房记录 单项否决 抢救记录中无“抢救记录”标题、参加者姓名及专业职务 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字包括输血记录单、反应单等 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 无手术、麻醉知情同意书； 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 置入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 无手术核查单或缺项 单项否决 无手术风险评估表或缺项 单项否决 手术知情告知前下手术准备医嘱 2 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程记录 2 无阶段小结 2 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析、判断、处理及结果 3 重要治疗未做记录 3 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；用药不合理 3 无上级医师查规查房记录 3 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 会诊前无记录，无“请会诊记录”或会诊记录，对会诊意见无落实记录 3 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 3 操作无记录 3 无术前小结记录 3 无手术前术者查看患者的病程记录 2 无手术前、后麻醉师查看患者记录 3 手术（分娩）记录内容明显缺项 5 手术（分娩）记录无医生签字 5 无手术核查单或缺项 3 无手术后首次病程记录 2 术后三天内无上级医师或术者查房记录或无连续病程记录 2 出院前一天无上级医师同意出院的记录 2 出院小结记录内容明显缺项或错误 5 出院小结无医生签字 5 出院记录 （10分） 无出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 无死亡病例讨论记录或无死亡通知书 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 单项否决 无主要诊疗经过的内容 2 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱或缺项 2/项 死亡记录中死亡时间不具体或医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因的 2 辅助检 查及医嘱 （5分） 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、如病理 单项否决 医嘱（护理级别）与病情不符 3 检查报告单与医嘱或病程记录不符 2 新生儿病历 基本信息未填写 单项否决 医生/护士/患者签字缺项 单项否决 书写基 本要求 （5分） 病历中摹仿或替他人签字 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，病案不完整 单项否决 病历不整洁 4 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 1/项 检查时间： 年 月 日 检查人： 分数： 经治医师确认签字： 科主任确认签字：