医疗整形病例模板全套.docx

常用病历 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 病历号: ［医疗美容机构名称］ 医疗美容门诊病历（通用封面） □美容外科 □美容皮肤科 □美容牙科 □美容中医科 姓名： 性别： —出生日期： 年—月—日 国籍： 民族： 婚姻： 职业： 药物过敏史： 联系电话： 身份证号码： 住址： 联系人： 联系人电话： 关系： 美容外科门诊病历门诊病历记录 就诊时间： 年—月—日—时—分 就医者姓名： 性别： 年龄： 岁 病历号: . ? ? 主诉（就诊意愿）: . . . ;. 现病史， 既往史： 外伤及手术史：口无口有 高血压病史：口无口有 糖尿病史：口无口有 心脏病史：口无口有 肺病史：口无口有 肝病史：口无口有 肾病史：口无口有 药物、食物过敏史：口无口有（注明药物、食物名称） 既往与本次就诊相关医疗美容史：口无口有 瘢痕体质：□是□否 其他： 个人史： 烟、酒、药物嗜好口无口有 正在服药/保健品的情况：口无口有 月经史（女性就医者填写）： LMP （或绝经年龄） ,经量（□少口一般口多），痛经（无有），经期（规则 不规则）。 婚育史， 是否备孕：口是□否 体格检査： 体温： °C 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压：