《病理生理学》教学课件 第17章-肝功能不全 (2).ppt

高血氨的毒性作用 干扰脑细胞能量代谢 ①抑制α-酮戊二酸脱氢酶，三羧酸循环停滞 ②α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH ③氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP ④抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞 * 细胞 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 高血氨的毒性作用 干扰神经细胞膜离子转运 * 氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性 * 假说二 假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis * 提出依据 肝性脑病患者脑内多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质减少 用左旋多巴治疗改善肝性脑病患者的状况 * 中心论点 肝功能严重障碍 假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 中枢神经系统功能障碍 昏迷 * 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 * 假性神经递质形成机制 gut liver brain 正常代谢 酪胺 苯乙胺 Tyramine phenylethylamine Tyrosine phenylalanine 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 MAO * 肝衰竭 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 假性神经递质形成机制 * 假性神经递质形成机制 肝衰竭 门- 体分流 ↑ ↑ 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 * 正常及假性神经递质 CHOHCH2NH2 HO HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 * 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure * 假说三 血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis * 提出依据 * 中心论点 氨基酸失衡学说 肝 衰 竭 胰高血糖素↑ 肝、肌肉蛋白质分解↑ 胰岛素↑ 骨骼肌、脑利用BCAA↑ AAA降解、糖异生转化↓ Blood AAA↑ Blood BCAA↓ 血氨↑ BCAA生成谷氨酸与氨生成谷氨酰胺↑ * 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 血浆 血脑屏障 脑 苯丙氨酸 羟化酶 中性氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙胺 苯乙醇胺 β-羟化酶 酪胺 羟苯乙醇胺 5-羟色氨酸 5-羟色胺 色氨酸 脱羧酶 色氨酸羟化酶 FNT 苯丙氨酸 色氨酸 FNT 中性氨基酸 5-羟色胺 FNT 脱羧酶 ?-羟化酶 * 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展 * 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 2.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 3.部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善 * 假说四 GABA学说 GABA hepothesis * GABA作用示意图 * 主要论点 GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，与受体结合后使神经元呈超极化状态，抑制中枢系统功能 * 当前的观念 氨中毒学说是中心环节,与其它学说密切关联,共同促进昏迷发生 * 血氨 血氨 胰高血糖素 胰岛素 BCAA/AAA GABA能神经传导 氨基丁酸转氨酶 脑内GABA GABA毒性 脑内谷氨酰胺生成 氨基酸代谢紊乱 促进 高血氨形成与维持 分泌 (+) (+) （-） 氨中毒学说是中心环节 * 肝性脑病的诱因 （1）氮的负荷增加：最常见的诱因 外源性：上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性：氮质血症、碱中毒、便秘、感染等 上消化道出血是肝性脑病最重要的诱因！ (3) 脑敏感性增高： 止痛、镇静、麻醉药物;毒物;感染、缺氧;电解质紊乱 (2）血脑屏障通透性增加： TNF-α、IL-6增加 * 肝性脑病的防治 3.病因防治：预防肝功能进一步恶化； 人工肝；肝移植等 2.针对发病机制 降低血氨：口服乳果糖、肠道抗生素、纠正碱中毒、门冬氨酸鸟氨酸制剂等 左旋多巴：生成真性神经