临床手术安全核查(37-2)PDCA人民医院医疗质量持续改进记录单.docxVIP

第三人民医院医疗质量持续改进记录单 年 度： 20xx 科 室： 医务科 编号： 37-1 监测目标 预期目标 计 3. 监测结果 问题叙述 《手术安全核查制度》的执行 严格执行《手术安全核查制度》规定 监测结果：原《手术安全核查制度》不规范，执行不利 问题叙述：1. 20xx 年 7 月前，《手术安全核查制度》以医务科通知形式下发，未配置标准《手术安全核查表》。 手术医师、麻醉医师、及手术室巡回护士不能规范执行，在麻醉实施前、皮肤切开前、患者离开之前进行“三方安全核查”。 记录不规范，签名有遗漏。 划 （ Plan 4. 原因分析 ） 5. 整改计划  院部对《手术安全核查制度》不够重视。 未配置标准《手术安全核查表》。 医务人员对手术安全核查制度的重要性认识不够。 完善《手术安全核查制度》，以医院文件形式下发。 以文件附件形成规范《平阳县人民医院手术安全核查表》。 布置手术科室、麻醉科、手术室严格执行《手术安全核查制度》。 实施 (Do) 检查 负责人：徐忠相 制定日期：20xx 年 7 月 完成日期：20xx 年 10 月 1. 20xx 年 7 月中旬，医务科组织大外科、妇产科、麻醉科及其他手术科室医师集体学习《手术安全核查制度》。 2 将《手术安全核查表》放在病区，手术前由手术医师夹入病历，由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前进行安全核查，正确记录并签名。 医务科要求手术科室与麻醉科之间互相监督，20xx.7，15 专项检查发现大部分手术都能做到“三方手术安全核查”，良好执行率 95%，部分急诊手术《手术安全核查制度》执行不 (Check) 良。 麻醉师反馈，患者离开手术室前，主刀医师已离开手术室，不好执行核查。 质管科，医务科不定期质控检查亦发现以上问题。 理确认《永嘉县第三人民医院手术安全核查制度》的可执行性。处 2. 要求手术科室进一步学习《手术安全核查制度》。 理 (Actio3n.) 与麻醉师、手术医师商讨，手术医师可由主刀、一助、二助中的一员进行核查。 针对检查中遇到的问题，需进行下一轮 PDCA 改进。 平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单 年 度： 2010 —2011 年 科 室： 医务科 编号：YWK-37-2(2) 监测目标 预期目标 监测结果 计 问题叙述 《手术安全核查制度》的执行 严格执行《手术安全核查制度》规定 监测结果：经上一轮 PDCA《手术安全核查制度》的执行尚存在一些的不规范问题。 问题叙述：1.上一轮 PDCA 发现大部分手术都能做到“三方手术安全核查” 。部分手术，如急诊手术等，“手术安全核查”未执行。 术前与术后，主刀医师上台不及时，麻醉师对手术医师参与核对有意见。 2010.10.14 和 12.13 两次检查发现手术安全核查执行率分别约 80%和62%，需整改。 划 （ Plan ）  原因分析 整改计划 部分医生对手术安全核查不重视。 麻醉师对制度的理解不全，有异议。 质管科、医务科加强不定期检查，对重点人员予以批评指正。 在周会、晨会等多个会议上强调重要性，加强科内、科间监督。 与麻醉科主任针对制度再次探讨，统一思想。 实施 (Do) 检查 负责人：曾云革 制定日期：2010 年 10 月 完成日期：2011 年 3 月 质管科，医务科加强不定期检查，对外二科、骨一科部分对该制度执行不利的医师进行个别谈话。 在周会上，由院领导强调该制度对安全医疗的重要性，并要求在科内传达。 与麻醉师、手术医师商讨，术前与术后，主刀医师如果不在场，可由一助、二助中的一员进行核对，统一思想。 1. 经过一段时间监督实行“手术安全核查制度”均能在各个手术中执行，2010 年底，市医疗质量万里行检查组肯定了我院该项工作。但也指出我院部分手术切口标志工作未开展。 (Chec2k.) 2011.3.24 医务科、质管科、护理部联合专项检查发现手术安全核查良好执行率 100%。 3. 手术医师、麻醉师及巡回护士对制度的理解一致，利于该工作开展。 理1. 针对市医疗质量万里行检查组意见及等级医院评审标准要求，制定《手术部位标识制度与处 工作流程》下发执行，编入《规则制度集-医疗分册》P69。 理 (Actio2n.) 进一步规范《手术安全核查制度》，编入《规则制度集-医疗分册》P70。 3. 对严格执行《手术安全核查制度》规定，这项工作我院已很好开展，无需下一轮PDCA 改 进。