预防接种异常反应登记表.docxVIP

年代预防接种异样反响登记表 单位：黄江卫生所 免疫接种情况 反响情况 同批号制品接种 及反响情况 诊 少儿 性 出生 家长 家庭 诊疗鉴 备 编号 断 姓名 别 日期 姓名 地址 转 定部门 注 疫苗 生产 批 无效 接种 接种 接种 接种者 开始反 连续 症 体 接种 发生反 ※ 归 名称 单位 号 日期 时间 路子 剂量 签字 应时间 时间 状 征 人数 应人数 ☆ 填报人：  审察人：  填报单位（印章）  填报日期：  年代日 注：采用本表进行“零”报告；☆填写代码：  “1”代表痊愈；“2”代表留有后遗症；  “3”表死亡。代 ※填写代码：“1”代表一般反响；  “2”代表异样反响；  “3”代表接种事故；  “4代”表巧合反响；“  5”心因性反响；“  6”其余。