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脑梗塞病人的个案护理 病例简介 患者黄峰文 ，男，60岁，农民，已婚，因突发性左侧肢体无力、伴口角歪斜4小时，于2015-05-09 19:50 由门诊车床收入脑病科治疗。 现病史 （代诉）患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，站立不能，活动受限，跌倒在地，并出现口角歪斜，言语不利，含糊不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治，症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院，入院症见：神清，精神倦，言语不利，含糊不清，左侧肢体无力，车床入院，纳眠一般，小便正常，大便未排。 脑梗死：是指局部脑组织由于缺血而发生的坏死所致的脑软化。 梗死：梗死器官或局部组织由于血流阻断，乂不能建立有效的侧支循环而发生的坏死。 既往史 3年余前发现有高血压病史，最高收缩压200mmHg，未规则治疗。3年前有过脑梗塞病史，治疗后无明显后遗症。 高血压：动脉血压的异常升高。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 体格检查 入院时T:37.0 ℃，P:85次/分，R:23 次/分，BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、色泽正常、形体中等、车床入院，语言不利，吐词不清、呼吸平稳 ，舌暗淡、苔薄白，脉弦滑。 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。 体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计等)对患者进行系统的观察和检查,解释机体正常和异常征象的临床诊断方法。 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。 辅助检查 头颅MR：1、右侧大脑半球额、颞、顶、枕叶大面积新鲜脑梗塞。2、头颅MRA提示脑动脉硬化。生化：钾 3.45(mmol/L) 葡萄糖 7.4(mmol/L) 肌酸激酶 345(U/L) 肌酸激酶同工酶 30.0(U/L)。血常规：白细胞数目 15.51(10^9/L) 血红蛋白 169.00(g/L) 中性细胞比率 89.00(%)心电图：心肌缺血。腹部B超：右肾结石（多发），前列腺肥大。 同工酶：具有相同催化功能，但酶蛋白的分子结构、理化性质和免疫学性质各不相同的一组酶。 细胞：是一切生物的形态结构和功能活动的基本单位；是构成生物有机体的基本结构单位；是代谢与功能的基本单位；是生物有机体生长发育的基本单位；是遗传的基本单位。 诊断 中医诊断：中风-中经络 主证：风痰阻络 西医诊断：1、大面积脑梗死 2、高血压3级极高危组 3、脑动脉硬化症 4、血脂异常 5、心肌缺血 6、右肾结石 7、前列腺肥大 脑梗死：是指局部脑组织由于缺血而发生的坏死所致的脑软化。 梗死：梗死器官或局部组织由于血流阻断，乂不能建立有效的侧支循环而发生的坏死。 治疗方案 1、中医以熄风化痰通络为治法。 2、西医予护胃、脱水、抗血小板、抗凝、营养脑细胞、疏通血管、改善循环、控制血压等对症支持治疗。 治法：是治疗疾病的基本方法，即是治则的具体化。 细胞：是一切生物的形态结构和功能活动的基本单位；是构成生物有机体的基本结构单位；是代谢与功能的基本单位；是生物有机体生长发育的基本单位；是遗传的基本单位。 治疗经过 入院后予告病重，中流量吸氧，上心电监护，停留尿管，加强脱水降颅压、营养神经、护胃、纠正电解质紊乱、排痰、预防压疮等对症支持治疗。密切观察病情变化。入院后第二天患者出现浅昏迷状，呼之不应，发热，多痰难咯，进食困难，左侧肢体无力，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣音，双侧瞳孔等圆大，直径约2.0mm，对光反射迟钝。痰多，发热，血白细胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治疗，停留胃管鼻饲。经治疗后患者病情好转，配合高压氧减轻颅脑水肿，予中药封包热敷，针灸理疗，加强肢体功能锻炼。经过21天治疗和护理，患者精神可，对答切题，言语流利，无头晕、头痛，左侧肢体较前有力，二便调于2015-5-30出院。 中药：凡是以中医传统理论为指导，进行采收、加工、炮制、制剂以利于临床应用的药物。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 护理诊断 （一）意识障碍 与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关 （二）低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 （三）有窒息的危险 （四）语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关 （五）皮肤的完整性受损 （六）躯体活动障碍：与偏瘫及平衡能力降低有关 （七）生活自理能力下降：与偏瘫有关 （八）知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识 （九）大便型态异常-便秘 （十）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关 （十一）潜在并发症：脑疝 与脑梗死引起脑水肿，颅内压增高有关