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脑梗塞病人护理病例 神经内科 张亚微 一、患者资料 科别：内二 婚姻状况：已婚 病例号：125273 文化程度：初中 床号：39 床 入院日期：2010年05月22日 姓名： 李景州 入院方式：平车 性别： 男 病史供述者：患者及家属 年龄： 60岁 病例记录日期：2010年05月22日 职业：农民 可靠程度：可靠 民族：汉族 主管医生：杜玉静 籍贯：北京 医疗诊断：脑梗塞、高血压病一级。 高血压：动脉血压的异常升高。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 二、入院原因及经过 主诉：“发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天”入院 患者于4天前突然出现右侧肢体活动不利，无言语不利及头晕等，持续约数分钟可缓解，共发作三次，在当地医院给予治疗3 天效果欠佳，感右侧肢体活动不利进行性加重。为求进一步治疗收入我科。 主诉：为患者感受最重要的痛苦或最明显的症状和(或)体征，也是本次就诊的主要原因及其持续时间。 三、身体状况 睡眠：生活起居规律，晚上10点卧床休息，早上5点起床。 饮食：每日三餐，每餐二两，以米面食为主。每日饮水量约2000ml 二便：大便每日一次，为黄色软便，小便每日6-7次，每次约300ml，尿色淡黄 既往史：高血压病3年余，未规律服药及监测血压。 婚育史：已婚，配偶及子女体健 家族史：否认家族遗传脑梗塞疾病史。 个人史：生于原籍并久居。 其他病史：否认肝炎结核传染病史 吸烟史：30余年，约40支每日。 饮酒史：无 高血压：动脉血压的异常升高。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 四、专科情况 体温36.5摄氏度 脉搏66次／分 呼吸20次／分 血压150／85毫米汞柱 患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。 体温：机体核心部分的平均温度。 五、辅助检查 2010年05月22日： 尿常规、便常规、肝炎二项、血常规、凝血四项结果均正常。 C1＋ C2＋C3＋C4：磷酸肌酸激酶226（正常值24—195u／LPA） 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。右侧颈内动脉起始段狭窄 胸片：两肺纹理增重 TCD: 1.双椎动脉低流速 2.脑动脉硬化频谱改变。 2010年05月24日： 头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。 斑块：直径大于1cm的扁平、隆起性的浅表性损害，多为丘疹扩大或融合而成。(plaque) 内囊：内囊位于丘脑、尾状核和豆状核之间。是投射纤维在此高度集中的白质板，在端脑水平切面上呈“”字形，分前肢、膝和后肢三部。 六、治疗 05-22 14:00 一级护理 05-24停二级护理 吸氧8小时每天 低盐低脂易消化饮食 测血压Bid 0.9%氯化钠250ml加疏血通6ml，静脉输入每日一次 0.9%氯化钠250ml加盐酸丁咯地尔0.2g,静脉输入，每日一次 2h 阿司匹林肠溶片0.2gQN 05-24 9：00停 阿司匹林肠溶片0.3gＱＮ 奥美拉唑20mg Bid 05-23 阿托伐他汀20mgＱd 05-24 低中频电诊断Ｑd 针灸科会诊 05-25 硫酸氢氯吡格雷75mgQd 甲钴胺500vg入壶Qd 维生素B1 10mg Tid 劳拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg 消化：食物中所含营养物质在消化道内被分解称可吸收的小分子的过程。 维生素：是维持身体健康所必需的一类有机化合物。这类物质在体内既不能是构成身体组织的原料，也不是能量的来源，而是一类调节物质，在物质代谢中起重要作用。 七、护理诊断 （一）2010年05月22日 有受伤的危险 护理目标：患者在住院期间不受伤 护理措施：1.监测生命体征变化，血压升高时嘱病人卧床休息，使用床档，及时通知医生遵医嘱正确及时给药，注意用药前后的病情变化2.保持病史安静避免大声喧哗，尽量减少不良刺激，以免血压升高3.病人入厕、外出时有家人陪伴，卫生员清洁地面后及时提醒患者,防止滑倒。 2010年05月27日评价：患者在住院期间未受伤。 体征：是指医生或他人客观检查到的改变。 生命体征：是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标 （二）2010年05月22日 知识缺乏：与缺乏高血压、脑梗塞的相关知识有关 护理目标：出院前能复述高血压、