护理各类评分表2.docVIP

痛苦护理引导 一、痛苦评估工具：数字痛苦量表（NumericRatingScale，NRS） 用0-10数字的刻度标示出不一样程度的痛苦强度等级，“0”为无痛，“10”为最激烈的痛苦，4以下为轻度痛苦，4-7为中度痛苦。7以上为重度痛苦。 痛苦等级 评分 临床表现 无痛 0分 无痛 1 分：寂静平卧不痛，翻身咳嗽时痛苦 轻度痛苦 1-3 分 寂静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼 2 分：咳嗽痛苦，深呼吸不痛 （不影响睡眠） 吸时痛苦 3 分：寂静平卧不痛，咳嗽深呼吸痛苦 4 分：寂静平卧时有空隙痛苦 中度痛苦 4-6 分 寂静平卧有时痛苦，影响睡眠 5 分：寂静平卧时有连续痛苦 （入眠浅） 6 分：寂静平卧时有痛苦较重 7-10 分 翻转不安，没法入眠，浑身大汗，无 7 分：痛苦较重，翻转不安，没法入眠 word. 重度痛苦 法忍耐 8 分：连续痛苦难忍，浑身大汗 （睡眠严重受扰） 9 分：激烈痛苦没法忍耐 10分：最痛苦，生不如死 二、痛苦评估的机遇 1、全部住院新患者在住院8小时内进行初次痛苦筛查（即住院宣教时）； 、患者住院时期初次主诉痛苦时 、患者住院时期出现忽如其来的激烈痛苦，特别是生命体征改变（如低血压、心动过分或发热）应马上评估； 4、痛苦评分≥5分时，护士最少每4小时评估痛苦1次，直至痛苦评估分＜5分。 特别状况依据医嘱履行痛苦评估。 、围手术的患者，术前患者主诉痛苦时作痛苦评估，术后依据患者意识及病情痛苦评估，一般术后6小时一定有一次痛苦评估； word. 、关于进行痛苦治疗的患者，出现以下状况时，护士应再次评估患者的痛苦：①镇痛治疗方案改正后； ②非消化道门路（如皮下、肌注、静脉)赏赐镇痛药物后30分钟再次评分； ③口服门路赏赐镇痛药物后1小时； ④关于PCA（自控镇痛）患者需依据患者主诉、用药量及病情及时作痛苦评估。 word. 骨髓克制分级 0度 I度 II度 III度 IV度 血红蛋白(g/L) ≥110 109-95 94-80 79-65 ＜65 白细胞(109/L) ≥4.0 ＜1.0 粒细胞(109/L) ≥2.0 0.9-05 ＜0.5 血小板(109/L) ≥100 99-75 74-50 49-25 ＜25 word. 出血无稍微中度重度威迫生命 word. 心功能分级 心功能分级特色 病人患有意脏病，但平常一般活动不惹起疲备，心悸、呼吸 级 困难、心绞痛等症状 体力活动轻度受限，歇息时无自觉症状，但平常一般活动可 级 出现上述症状，歇息后很快缓解 体力活动明显受阻，歇息时无症状，低于平常一般活动量时 级 即可惹起上述症状，歇息较长时间后症状方可缓解 不可以从事任何体力活动，歇息时亦有意衰的症状，体力活动 IV级 后加重 word. 深静脉血栓高危风险评估引导 一、评估工具：Autar 深静脉血栓形成风险评估表 评分内容 评估积分标准 0 1 2 3 4 5 6 7 年纪（岁）10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70以 上 体重指数 （BMI）（体 20-25 26-30 31-40 41及以上 16-19 重kg/身高m 2） 自由活 自履行用助行工 活动能力 具 需要别人辅助 使用轮椅 完好卧床 动 特别风险 服用避孕药20- 服用避孕药35 岁 血栓形成 35岁 怀胎或产褥期 以上或激素治疗 word. 创伤风险 头部创伤胸部创 脊柱创伤 骨盆创伤 下肢创伤 伤 急诊大手术：胸部 外科手术（只 手术、腹部手术、 骨科（腹 选择一个适合 小手术＜30min 择期大手术 泌尿系手术、神经 部以下） 的手术） 系统、手术妇科手 手术 术 贫血症包含：镰状 脑血 静脉 细胞贫血、红细胞 静脉曲张慢性心脏 急性心肌 高危疾病 溃疡性结肠炎 恶性肿 栓塞 管疾 增加症、溶血性贫 病 梗死 瘤 病史 血 病 二、深静脉血栓风险评估等级 危险等级 分值范围 低风险 ≤10分 中风险 10~14分 word. 高风险 ≥15分 三、深静脉血栓风险评估机遇 1、高风险人群住院24H内，手术后患者即时达成 2、≥15者依据活动内容的改变及时评估（每三天最少一次） 3、＜14分者每周评估一次 word. 静脉炎的分级 0级无临床症状 红斑伴有或不伴痛苦；水肿没关紧急。皮肤上未形成红线；皮肤下 1级 未能涉及条索状物 红斑伴有或不伴痛苦；水肿没关紧急。皮肤上形成红线；皮肤下未 2级 能涉及条索状物 word. 红斑伴有或不伴痛苦；水肿没关紧急。皮肤上形成红线；皮肤下能 级 涉及条索状物 肌力的分级 分级临床表现 0级肌肉完好无缩短力【完好瘫痪】 1级肌肉可稍微缩短，但不可以产生动作【不可以活动关节】 2级肌肉缩短可惹起关节活动，但不可以抗衡地心引力，即不可以抬起 word. 3级肢体能抵