难治疗性腹水-北京协和医院.pptVIP

顽 固 性 腹 水 北京协和医院消化科 陆星华 消化：食物中所含营养物质在消化道内被分解称可吸收的小分子的过程。 定义 肝硬化腹水患者 经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少 尿钠排泄低于20mmol/24h 肌酐清除率下降到20-50ml/min 对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受 称为顽固性腹水（抗利尿性腹水） 腹水：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝等形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。 肝硬化：是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 腹水：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝等形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。 利尿剂：利尿剂是能够利尿的药物，能够抑制肾小管重吸收、促进尿液排出，可以一定程度上减少血容量，降低血压和心脏负担。 腹水病因 据1000例腹水原因分析表明 肝硬化占78% 恶性肿瘤12% 心功能衰竭2% 结核2% 胰源性1% 其它5.0% 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 肝硬化：是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 鉴别诊断 检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确定原因 腹水白蛋白梯度（SAAG） =血清白蛋白 — 腹水白蛋白(单位：g/dl） SAAG1.1g/dl时腹水与门脉高压有关 高SAAG腹水按病因次序分别为 肝硬化 酒精性肝病 心功能衰竭 恶性肿瘤广泛肝转移 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 酒精性肝病：指因长期大量饮酒所导致的慢性肝损害。 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 SAAG1.1g/dl时无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差 低SAAG原因为 腹膜癌肿 结核性腹膜炎 胰源性腹水 结缔组织病的浆膜炎 肾病综合症 胆汁性腹水 细菌性腹膜炎 腹膜：是贴附于腹、盆壁内面、膈下面和腹盆脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，可分为脏、壁两层，具有分泌、吸收、防御、修复、保护和支持作用。 腹膜：是贴附于腹、盆壁内面、膈下面和腹盆脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，可分为脏、壁两层，具有分泌、吸收、防御、修复、保护和支持作用。 结核性腹膜炎：是由结合杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎症。 腹膜炎：是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等因素引起。按发病机制分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程可将其分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。 顽固性腹水的合并症 未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不当所造成的水电解质紊乱 自发性细菌性腹膜炎可达10-25% 临床不典型 腹水介于渗出液与漏出液之间 腹水培养阳性 大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应 原发性肝癌 顽固性腹水：当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发，即为顽固性腹水。 利尿剂：利尿剂是能够利尿的药物，能够抑制肾小管重吸收、促进尿液排出，可以一定程度上减少血容量，降低血压和心脏负担。 腹膜炎：是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等因素引起。按发病机制分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程可将其分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 治疗 治疗目的 缓慢逐渐体重下降 不伴副反应 治疗目标 体重下降1磅/日 伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用 副反应：由于药物的选择性低，药理效应涉及多个器官，当某一效应用做治疗目的时，其他效应就称为副反应。 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 治疗方法 绝对卧床休息 良好营养及禁酒、低钠饮