消化道出血个案护理查房记录.docxVIP

科室：24区 查房时间：2022年 9月10日 15时10 分 主查人： 主持人： 记录人： 参加人员： 主持人阐述本次护理查房目的： 运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存和潜在的护理问题。学习消化道出血的相关知识，结合病人实际情况，进行针对性教学，提高护理工作水平。 责任护士：王珂 层级：N1 汇报个案资料： 患者姓名 性别 男 年龄 53 床号 41 住院号入院时间 2022-09-08 住院天数 6 手术天数 诊断：急性上消化道出血 责任护士病史汇报（主要的及有关的既往史、现病史、治疗方案等）： 现病史:患者1天前无明显诱因出现呕血，共4-5次，呕出咖啡色胃液及鲜血，量约200ml，解黑便1次;量不详，伴有头量、心慌、腹胀，患者症状反复遂至我院急诊就诊，查血常规示:血红蛋白96g/L，急诊以消化道出血收入院。患者自发病以来，精神欠佳，无胸闷气喘，无咳嗽咳痰，无寒颤发热，体重无明显变化。 既往史:患者平素健康状况一般，无高血压、冠心病、糖尿病病史，既往有布加综合征病史，有肝炎30年前有肝炎病史、1997年因布加综合征行介入手术、无输血史、无药物及食物过敏史，预防接种史不详传染病史，否认新冠疫区旅居史，否认新冠疫情接触史。 治疗方案：予禁食、下病重、吸氧、止血、输血、抗感染、 补液等对症支持治疗。 责任护士护理查体阳性指标： 患者神志清楚，精神欠佳，结膜略苍白，双肺呼吸音粗，腹部彭隆，腹式彭隆，腹式呼吸减弱，腹式叩诊呈浊音，移动性浊音阳性。患者双下肢表皮色素沉着黑紫，局部溃疡伴随渗液，双下足皮肤淤青。 护士长或责任组长对护理评估及查体后评价： 责任组长评价：责任护士王珂患者的护理评估整体较全面，但缺乏对患者上腹部症状的针对查体，没有触诊，可以加强这部分的完整性。查体后，由于患者长期卧床，伴双下肢表皮的破损，给予双下肢换药护理，同时协助其定时改变体位预防压伤，指导踝泵运动，做好深静脉血栓的预防。 护理业务（教学）查房记录单 责任护士报告患者现存的主要护理问题、护理目标（按首优、次优顺序） 护理问题： 体液不足 与消化道大出血有关。 营养失调：低于患者机体需要量 ：与患者禁食有关。 有感染的危险 与患者双下肢表皮破溃有关。 自理缺陷 与生活不能自理有关。 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识。 护理目标： 患者三天内体液不足症状缓解，实验室指标恢复正常。 2.患者体重未下降。 3.患者伤口好转。 4.生活得到部分自理。 5.患者住院期间对自身疾病有正确了解，能复述相关知识。 患者个性化的护理措施： 一、一般护理密切观察病情及生命体征、神志及尿量的变化；迅速建立静脉通路，补充液体，做好输血的准备；遵医嘱给了予心电监护，加强病情观察，做好记录；每天做好患者呕血及黑便的记录。 二、体位护理：患者出血期间，应该绝对的卧床休息，采取平卧位，头要偏向一侧，防止大量呕血引起窒息。 三、口腔护理：患者每次呕血以后，口腔内会有残留，认真地做好口腔的护理。 四、皮肤护理，患者血循环比较差，长期的组织受压，引起皮肤出现压，所以要经常的变换体位，使患者的床铺保持清洁干燥。同时好肛周皮肤护理，教会病人观察排泄物的性质、次数。给予患者双下肢换药处理，保持伤口的清洁。 五：饮食护理出血期恶心、呕吐时应禁食。如不继续出血，遵医嘱可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，可给温凉半量流食，逐步改为全量流食 半流食，并且应为无渣易消化食，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜。 六、心理护理：应加强患者心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。 护士长或责任组长评价及补充： 责任组长评价及补充：患者从入院到出院，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者做好体位、皮肤、饮食基础的护理，对患者的心理、伤口等均进行了良好的护理，避免了患者休克的出现，有效地避免了感染、跌倒、坠床、压疮的发生。 讨论发言记录： XX：患者消瘦、长期卧床，禁食禁水营养不足，若有伤口难以恢复，一定要定时翻身预防压伤，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时间受压。保持床单平整、干燥、无碎屑。加强営养，给子静脉高営养，提高机体抵抵抗力。做好排便后护理，保持皮肤清洁干燥。对高危患者加强对皮肤的评估及监测，班班交接，并落实各项措施。 XX：给予患者心理护理，上消化道出血病人因出血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精