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科室:24区 查房时间:2022年 9月10日 15时10 分
主查人: 主持人: 记录人:
参加人员:
主持人阐述本次护理查房目的:
运用护理程序,以病人为中心,解决病人现存和潜在的护理问题。学习消化道出血的相关知识,结合病人实际情况,进行针对性教学,提高护理工作水平。
责任护士:王珂 层级:N1 汇报个案资料:
患者姓名
性别
男
年龄
53
床号
41
住院号入院时间
2022-09-08
住院天数
6
手术天数
诊断:急性上消化道出血
责任护士病史汇报(主要的及有关的既往史、现病史、治疗方案等):
现病史:患者1天前无明显诱因出现呕血,共4-5次,呕出咖啡色胃液及鲜血,量约200ml,解黑便1次;量不详,伴有头量、心慌、腹胀,患者症状反复遂至我院急诊就诊,查血常规示:血红蛋白96g/L,急诊以消化道出血收入院。患者自发病以来,精神欠佳,无胸闷气喘,无咳嗽咳痰,无寒颤发热,体重无明显变化。
既往史:患者平素健康状况一般,无高血压、冠心病、糖尿病病史,既往有布加综合征病史,有肝炎30年前有肝炎病史、1997年因布加综合征行介入手术、无输血史、无药物及食物过敏史,预防接种史不详传染病史,否认新冠疫区旅居史,否认新冠疫情接触史。
治疗方案:予禁食、下病重、吸氧、止血、输血、抗感染、 补液等对症支持治疗。
责任护士护理查体阳性指标:
患者神志清楚,精神欠佳,结膜略苍白,双肺呼吸音粗,腹部彭隆,腹式彭隆,腹式呼吸减弱,腹式叩诊呈浊音,移动性浊音阳性。患者双下肢表皮色素沉着黑紫,局部溃疡伴随渗液,双下足皮肤淤青。
护士长或责任组长对护理评估及查体后评价:
责任组长评价:责任护士王珂患者的护理评估整体较全面,但缺乏对患者上腹部症状的针对查体,没有触诊,可以加强这部分的完整性。查体后,由于患者长期卧床,伴双下肢表皮的破损,给予双下肢换药护理,同时协助其定时改变体位预防压伤,指导踝泵运动,做好深静脉血栓的预防。
护理业务(教学)查房记录单
责任护士报告患者现存的主要护理问题、护理目标(按首优、次优顺序)
护理问题:
体液不足 与消化道大出血有关。
营养失调:低于患者机体需要量 :与患者禁食有关。
有感染的危险 与患者双下肢表皮破溃有关。
自理缺陷 与生活不能自理有关。
知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识。
护理目标:
患者三天内体液不足症状缓解,实验室指标恢复正常。
2.患者体重未下降。
3.患者伤口好转。
4.生活得到部分自理。
5.患者住院期间对自身疾病有正确了解,能复述相关知识。
患者个性化的护理措施:
一、一般护理密切观察病情及生命体征、神志及尿量的变化;迅速建立静脉通路,补充液体,做好输血的准备;遵医嘱给了予心电监护,加强病情观察,做好记录;每天做好患者呕血及黑便的记录。
二、体位护理:患者出血期间,应该绝对的卧床休息,采取平卧位,头要偏向一侧,防止大量呕血引起窒息。
三、口腔护理:患者每次呕血以后,口腔内会有残留,认真地做好口腔的护理。
四、皮肤护理,患者血循环比较差,长期的组织受压,引起皮肤出现压,所以要经常的变换体位,使患者的床铺保持清洁干燥。同时好肛周皮肤护理,教会病人观察排泄物的性质、次数。给予患者双下肢换药处理,保持伤口的清洁。
五:饮食护理出血期恶心、呕吐时应禁食。如不继续出血,遵医嘱可给少量温热流质易消化饮食,饮食应少量多餐,可给温凉半量流食,逐步改为全量流食 半流食,并且应为无渣易消化食,忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物,禁用烟酒、浓茶、咖啡,过甜。
六、心理护理:应加强患者心理护理,耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系,减少对病人的不良刺激,稳定患者情绪,消除其紧张惧感,使病人积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。
护士长或责任组长评价及补充:
责任组长评价及补充:患者从入院到出院,护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者做好体位、皮肤、饮食基础的护理,对患者的心理、伤口等均进行了良好的护理,避免了患者休克的出现,有效地避免了感染、跌倒、坠床、压疮的发生。
讨论发言记录:
XX:患者消瘦、长期卧床,禁食禁水营养不足,若有伤口难以恢复,一定要定时翻身预防压伤,避免拖、拉、推,防止局部皮肤长时间受压。保持床单平整、干燥、无碎屑。加强営养,给子静脉高営养,提高机体抵抵抗力。做好排便后护理,保持皮肤清洁干燥。对高危患者加强对皮肤的评估及监测,班班交接,并落实各项措施。
XX:给予患者心理护理,上消化道出血病人因出血、便血而感到恐惧,精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时,应加强心理护理,耐心向患者说明精
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