急性重症胰腺炎的护理查房.pptVIP

. . . . . . . . . . . . . 护理查房 — 基本资料 姓名：高亚兰 性别：女 年龄：19 职业：农民 婚姻：未婚 主诉：：突发腹痛6﹢小时 现病史:入院前6﹢，患者无明显诱因出现中上腹疼痛， 疼痛呈持续性胀痛，伴有畏寒、大汗，疼痛持续存在，遂于9月3日40分到我院急诊就医，期间患者呕吐胃内容物一次，呕吐后疼痛有所缓解，行中上腹CT检查提示急性胰腺炎，遂收入内四科，患病以来患者精神，睡眠较差，饮食差，大小便基本正常。 查体：T:37.0,P:99次∕分，R:32次∕分BP:114∕75mmHg,神志清，急性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，腹部平坦，腹软，中上腹压痛，肌张力增高，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩击呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次∕分，双下肢无水肿。 病史 既往史；3月前曾患‘急性胰腺炎’在我院治疗，好转出院，住院期间发现高脂血症。 个人史：无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，否认其他不良嗜好。 家族史：父母健在，否认家中有遗传病、特殊病疾患。家族中无类似患者 心理社会 精神萎靡，缺乏对本疾病的了解。 小学毕业，父母离异，性格叛逆。 辅助检查 心电图未见异常 血糖：7.6mmol∕L 中上腹CT：急性胰腺炎，以渗出为主，胰周、左肾周筋膜 增厚，胃体后壁、十二指肠降段受累。肝实质密度减低，多为胰腺炎所致改变,肝右上叶段钙化灶。电解质：Na:126.7mmol／L,Ca:1.85mmol／L,尿常规：酮体﹢﹢，血常规：WBC:8.64×109，NEUT%:87.1%,心肌酶谱：AST:278.6U／L;LDH:292.4U／L;CK:173U／L;CPR:26.6U／L 血淀粉酶入院时正常，后复查为75.8U／L,当日下午再次 复查为178.4U／L 血脂：CHO:12.5mmol／L,TG:27.56mmol／L, LDL-C:3.88mmol／L 后因患者腹痛，腹胀，复查腹部CT提示炎症反应加重，腹腔，盆腔积液，腹腔置管引出血性液体，病情加重于4日15时转入ICU,转入时查体T:37.1，P:153次／分，R:24次／分，BP:163／98，双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音稍低，可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部膨隆明显，全腹压痛，中上腹明显，肠鸣音未闻及，移动性浊音阳性 诊断 急性重症胰腺炎 高脂血症 电解质紊乱 代谢性酸中毒 多种脏器功能障碍：凝血功能障碍、肝功损伤、心肌损伤 治疗 严密监测生命体征变化 给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、预防感染、补液、营养支持、抗炎、改善凝血功能障碍，降血压等对症治疗。 监测血糖及每小时尿量 测中心静脉压q4h 大承气汤150ml q2h直肠滴入 三黄化瘀散腹部外敷bid 无创呼吸机辅助呼吸 护理诊断 疼痛 腹痛:与胰腺及周围组织炎症，水肿或出血坏死有关 有体液不足的危险 与禁食、胃肠减压、呕吐、渗出有关 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，活动受限有关 有感染的危险 与插入各种导管及无菌操作不严有关 知识缺乏：缺乏与本疾病相关的知识 恐惧 与疼痛和病情进展急骤有关 焦虑 睡眠形态紊乱 与疼痛，焦虑有关 并发症 胰腺脓肿、假性囊肿、感染、出血 护理措施 疼痛 协助病人取半坐卧位，绝对卧床休息，以降低机体代谢率 禁食、胃肠减压 遵医嘱使用止痛药，禁用吗啡，以防引起oddi括约肌痉挛，加重病情 安慰患者，给于心理护理 有体液不足的危险 建立静脉通道，补充水，电解质及胶体溶液 观察皮肤黏膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流液量的色、质、量并记录 准确记录24小时出入量 输液过程中加强巡视，若有意外及时处理 营养失调 密切观察病人营养情况 禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持 有皮肤完整性受损的危险 定时翻身，忌拖、拉、推，使用气垫床 排便后及时清理皮肤，以保持清洁干燥 保持床单的清洁干燥平整 观察输液，引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛，若有异常及时处理 有感染的危险 严格的无菌操作 做好口腔，尿道及引流部位护理，观察输液，引流部位皮肤变化 定期消毒过滤器、过滤膜、管道和面罩 密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温变化，如有异常及时报告医生 知识缺乏 告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识 恐惧、焦虑 予心理护理，介绍成功治愈病例，帮助病人战胜疾病的决心 操作轻柔，语言亲切，减少在院的不适感。 指导家属给予病人鼓励 睡眠形态紊乱 维持一个安静舒适的环境 必要时遵医嘱