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中山大学肿瘤防治中心 范文华 直肠癌肿瘤分期与手术方式 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 直肠癌诊治指南要点概述 T1的亚分期 带蒂息肉癌变： Haggitt’s分类法：0-4级 1：浸润息肉头部 2：浸润息肉颈部 3：浸润息肉蒂部 4：浸润基底 扁平T1病灶 SM 1:浸润粘膜下层上1/3 SM 2:浸润粘膜下层中1/3 SM 3:浸润粘膜下层下1/3 Haggitt’s分类法 SM分级 直肠癌诊治指南要点概述 直肠癌的局部危险度分组 极早期 早期（好） 中期（差） 晚期（极差） EMVI（壁外静脉浸润) MRF： mesorectal fascia (直肠系膜筋膜) 基于危险度分级的直肠癌治疗原则 极早期组： 构成：cT1 SM1(-2?)N0 治疗选择： 局部切除（TEM） 如果存在预后不良因素，则根治性切除(TME)(或CRT,可能的话） SM=2, 低分化，脉管浸润+ 分化：生物发育过程中，自受精卵开始，从同质的细胞逐渐分化，形成在形态、功能和结构等方面差异显著的异质细胞，进而分化形成具有不同结构、执行不同功能的组织和器官。 NCCN 2013:T1直肠癌局部切除后的高危因素 增加sm3为高危因素，局切后推荐根治性 挽救手术 基于危险度分级的直肠癌治疗原则 早期组： 构成： cT1-2;cT3a/b(中上段)N0(上段可cN1) MRF-，无EMVI（壁外静脉浸润） 治疗选择： 单纯TME，如果有不良预后因素(CRM+,N2)，加术后CRT或CT 经评估可术前CRT，如果达cCR，采取“观察等待”，保全器官功能 基于危险度分级的直肠癌治疗原则 中期组： 构成： 超低位的cT2; cT3 MRF-(除非cT3a/b,中上段); N1-2，EMVI + 局限性cT4aN0 治疗选择： 术前RT（5×5Gy）或CRT，然后TME 如果行CRT并达cCR，可“观察等待”，高危者手术 基于危险度分级的直肠癌治疗原则 晚期组： 构成： Ct3 MRF +; cT4a/b, 侧方LN + 治疗选择： 术前CRT，然后手术（TME，必要时扩大切除） 老年人或因伴发病不能耐受CRT者，术前5×5 RT，然后延迟手术  直肠肿瘤TEM外科治疗 TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery 视野更宽阔，操作更简单 可处理的距离更远 可达距肛缘25cm，一般15cm 可全层切除、缝合 视野：用单眼固定地注视前方一点时,该眼所能看到的空间范围。 直肠肿瘤的TEM治疗 TEM特点 视野清晰，操作精细。 创伤小，术后恢复较快，住院时间短。 相对安全，并发症发生率较少。 保留括约肌功能。 技术容易掌握，学习曲线较短。 视野：用单眼固定地注视前方一点时,该眼所能看到的空间范围。 创伤：是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。 结直肠癌腹腔镜外科进展 腹腔镜手术的优势 1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织 Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial [ J]. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249 疼痛：伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 肠梗阻：肠内容物不能正常运行，不能顺利地通过肠道称为肠梗阻。 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 应激反应：机体遭受来自内外环境和社会、心理等因素一定程度的伤害性刺激时，除引起机体与刺激直接相关的特异性变化外，还引起一系列与刺激无直接关系的非特异性适应反应,这种非特异性反应称为应激反应。 免疫：指机体事变和排除非己抗原异物，以维护内部环境平衡和稳定的生理功能。其功能包括防御、自身稳定和免疫监视三方面。 损伤：致伤因素作用于机体，引起组织破坏与功能障碍。 腹腔镜手术的缺点 腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断； 二维成像影响观察判断； 器械不如人手灵活； 学习曲线。 腹腔镜手术