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目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用 许幸 北京大学第一医院麻醉科 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 创伤：是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。 麻醉：是指应用药物或其他方法使病人的感觉暂时丧失，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供良好条件。 内容提要 创伤发生率和死亡率 创伤休克的循环复苏的原则 循环复苏的方法 两阶段的 EGDT (early goal-directed therapy ) 输入液体种类对预后的影响 小结 创伤：是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 创伤发生率 是美国1y-44y人群致死的主要原因 预计到2020年将是1y-44y人群致死的第一原因 2002年，急诊病人3千3百万，其中161,269死于创伤 2000-2004，发生汽车事故366,021起 中国的创伤发生率 具体数字不清 汽车年销售已经超过1.7千万，死于车祸10万/年？ 创伤主要可能为交通事故，其次为 工伤 矿山 建筑 创伤休克病人的麻醉 将占危重病人中首位 麻醉处理关系生命 初期最重要的是 气道维持 循环支持 麻醉：是指应用药物或其他方法使病人的感觉暂时丧失，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供良好条件。 维持循环的原则 第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以防活动出血。 第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg为维持目标 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 收缩压：心室收缩时,主动脉压升高，在收缩期的中期达到最高值，此时的动脉血液指称为收缩压。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 循环复苏方法 按时间顺序分成两阶段 第一阶段：受伤至进入手术室。（减轻活动性出血） 第二阶段：麻醉至手术结束。（制止活动性出血） 尽量缩短第一至第二阶段的时间 第一阶段 低血压期，将收缩压维持在90mmHg 输液或输血 500ml晶体液快速IV输入冲击试验 辅助血管活性药物 收缩压：心室收缩时,主动脉压升高，在收缩期的中期达到最高值，此时的动脉血液指称为收缩压。 评估冲击输液的反应 范畴 输液反应 临床意义 有反应者 动脉压上升并能维持 非活动性出血，可能无须输血 一过性反应 者 动脉压上升，再发生低血压 活动性出血，考虑早期输血 无反应者 血压无改善 首先需要除外以下休克原因： 张力性气胸 心包填塞 高危脊髓损伤 可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 为什么要维持SBP=90mmHg？ 低压性（hypotensive resuscitation）复苏可提高生存率 低压复苏的做法 —延迟输液直至手术室 —小量输液（250ml/次)维持SBP 90mmHg 迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究 许多动物试验研究结果都支持低压复苏 低压性复苏后结果 低压性复苏后结果 低压性复苏后的生存率高 Uncontrolled hemorrhagic shock 低压复苏提高生存率的机制 偏低的血压有助止血 血管收缩 避免凝血因子被稀释 第二阶段进入手术室 放置CVP或肺动脉导管，以此作为输液指导，进行积极容量复苏 第二阶段 有创监测：CVP或Swan-Ganz导管指导 输液目标：CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg 输血：Hb12g/dl 心肌正性肌力药物 扩张血管药物 肌力：是指肌肉收缩产生的最大力量，又称绝对肌力。取决于活动肌群中运动单位参与的数量、质量及各运动单位兴奋时间的一致性。 第二阶段——EGDT（early* goal-directed therapy） 第一目标：500 mL 林格氏液 q30min, 使 CVP= 8-12 mmHg 第二目标：如果达到第一目标，MAP仍65 mmHg, 使用血管活性药物使MAP65 mmHg 此外对肾上腺功能不