机械通气的临床应用 (2).ppt

* 3. 优缺点： 优点： A，能提供适当通气支持，而无需气管插管或气管切开，避免人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。 B，用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。 C，提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提供帮助； 第九十五页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 缺点： A，形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。 B，给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。 4. NIPSV 时的监护： ① 呼出气潮气量（EVＴ）：NIPSV 时 EVＴ变化多端，应保持在 5－8 ml/ kg。 ② PIP：改变 EPAP 水平或改变 IPAP，均应测定 PIP。 ③ 受压的区域，尤其是鼻梁部位。 ④ 监护胃部胀气，必要时可放置胃管。 第九十六页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 十一、通气模式的合理选用 通气模式多种多样，基本上分为两大类型：容积预置通气（Volume Preset Ventilation， VPV）和压力预置通气（Pressure Preset Ventilation，PPV）。 ①VPV：IMV 和 SIMV，通气时预先设定通气量，而气道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限； ②PPV：PSV，PSV＋SIMV，PCV，APRV，PRVC 等。 如将 VPV 和 PPV 这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和呼吸机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，PPV 在前三个方面占明显优势，而 VPV 仅在通气保障方面处于有利地位。故现在通气治疗的临床应用趋势为 PPV 类通气（如 PSV）。 实际上目前临床上最普遍应用的模式为 IMV（SIMV）和 PSV。 第九十七页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 十二、通气策略的改变 呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型有： （1）肺泡外气体； （2）系统性气栓塞； （3）弥漫性肺损伤； （4）氧中毒。 * 肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。 系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。 机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。 第九十八页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 机械通气的策略发生改变，主要有： ①通气参数选择：符合病理生理；如 VＴ 5～12 ml/kg; RR: 15～25 次/分；严格限制气道平台压力，即：Pplat 35 cm H２O；即使无氧合障碍也加用 PEEP 3～5 cm H２O，ARDS 高危患者可用 10-20 cm H２O。 ②通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV，或 PC－IRV，APRV 等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。 ③适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。 ④允许性高碳酸血症的策略。 ⑤减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。 第九十九页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 十三、允许性高碳酸血症（Permissive Hypercapnia，PHC） * PHC 为一种通气策略，降低由高吸气压力所致的气压伤发生率。 * 通过应用较小的潮气量，通常小于 10－15 ml/kg 的传统机械通气支持所应用的 VＴ，而使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。 * 允许 PaCO２逐渐由 50 mm Hg上升到 100 mm Hg，故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗。 允许性高碳酸血症在以下情况为反指征： ①存在着颅内压的增加； ②原先已有代谢性酸中毒。 第一百页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 1. PHC 的基本应用 PHC 采用 4－7 ml/kg 的潮气量进行通气治疗，允许存在一定程度的高碳酸血症，PaCO２ 100～120 mm Hg；采用较小的 VＴ可防止肺泡过度扩张和跨壁压过高，防止与呼吸机有关的肺损伤发生。 PHC 时，气道压力降低，可导致氧合作用的下降，有不同程度的低氧，可以： ①适当增加 PEEP； ②延长吸气时间，必要时采用反比通气； ③增加 FiO２； ④适度增加 VＴ。 第一百零一页，共一百六十四页，2022年，8月28日 * 高碳酸血症比较严重时可应用： ①给予镇静剂、应用肌松剂，降温； ②限制葡萄糖摄入，减少 CO２的生成； ③使用碳酸氢钠纠正细胞外液过低的 pH 值，改善呼吸窘迫； ④气管内吹气冲洗解剖死腔中的 CO２。 2. PHC 的缺点： ①高碳酸血症