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呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI） 肺气压伤（barotrauma） 肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞 肺容积伤（volutrauma） 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma） 第六十三页，共一百一十页，2022年，8月28日 容积伤（volutrauma） 第六十四页，共一百一十页，2022年，8月28日 容积伤的病理-生理 肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 ——弥漫性肺泡损伤（DAD） 肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑ 气体漏出 第六十五页，共一百一十页，2022年，8月28日 肺萎陷伤（atelectrauma） 第六十六页，共一百一十页，2022年，8月28日 VILI的危险因素 肺组织病理呈坏死性改变 肺实质病变的不均一性 通气量的大小 峰压切换过大 平均肺泡压过高 通气频率 通气的时间 分泌物滞留 年轻患者 第六十七页，共一百一十页，2022年，8月28日 VILI的诊断 警惕：认识高危因素 ——尤其在人-机协调较差时 查体 X-线征象 标记物 第六十八页，共一百一十页，2022年，8月28日 气压伤的X-线征象 第六十九页，共一百一十页，2022年，8月28日 第七十页，共一百一十页，2022年，8月28日 第七十一页，共一百一十页，2022年，8月28日 VILI的防治(1) 防重于治！！！ 合理设置压力报警限：plat30-35cmH2O 调节呼吸机参数使气道压最低 限制潮气量 延长吸气时间（使用减速波） 采用能发挥自主呼吸的通气模式 使用高频通气 第七十二页，共一百一十页，2022年，8月28日 VILI的防治(2) 肺复张策略的使用 PEEP的应用与调节 肺复张手法（RM）的应用 第七十三页，共一百一十页，2022年，8月28日 PEEP对VILI的防治作用 第七十四页，共一百一十页，2022年，8月28日 肺泡直径与肺泡开放压的关系 第七十五页，共一百一十页，2022年，8月28日 RM的实施与作用 RM的实施 RM的作用 肺泡复张 减少肺损伤 改善氧合 改善肺顺应性 第七十六页，共一百一十页，2022年，8月28日 肺保护通气策略的临床研究 ——小潮气量通气 Amato等 （1998） --N Engl J Med, 1998, 338:347-354 Brocchard等 （1998） --Am J Respir Crit Care Med,1998,158:1831-1838 Brower等 （1999） --Crit Care Med,1999,27:1492-1498 Stewart等 （1998） --N Engl J Med, 1998,338:355-361 NIH-ARDSnet （2000） --N Engl J Med,2000,342:1301-1308 第七十七页，共一百一十页，2022年，8月28日 研究病例选择 第七十八页，共一百一十页，2022年，8月28日 研究结果：死亡率(%) 第七十九页，共一百一十页，2022年，8月28日 肺保护通气策略的临床研究 ——高PEEP＋RM 研究设计：随机前瞻对照〔RCT〕 样本数：750 对照组：小VT＋常规PEEP 研究组：小VT＋高PEEP＋RM 预期研究目标 降低死亡率10％ 第八十页，共一百一十页，2022年，8月28日 PCV特点与临床应用 PCV特点 采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好 VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平 PCV临床应用 基本同VCV 限制峰压过高 换气障碍疾病：反比通气 漏气补偿 第三十一页，共一百一十页，2022年，8月28日 （同步）间歇强制通气—（S）IMV 设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机 第三十二页，共一百一十页，2022年，8月28日 （同步）间歇强制通气—（S）IMV IMV调节参数： 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） SIMV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） 第三十三页，共一百一十页，2022年，8月28日 第三十四页，共一百一十页，2022年，8月28日 CMV与IMV的区别 CMV 每一次通气均为控制通气 呼气相时呼吸