糖尿病治疗的药物选择.pptVIP

UKPDS 研究组. Lancet. 1998; 352: 854–865. 单一治疗不能有效延缓血糖的逐渐恶化 平均HbA1c水平 (%) 0 2 4 0 6 7 8 9 6 8 10 治疗年限 (年) 正常值上限 (6.2%) ADA 靶目标 (7.0%) 改善生活方式 (n=200) 胰岛素 (n=199) 氯磺丙脲 (n=129) 格列本脲 (n=148) 二甲双胍 (n=181) 大部分糖尿病患者HbA1c控制不达标 中国49个城市的2型糖尿病患者血糖控制情况 Pan CY, et al. Chinese J Endociniol Metab 2004; 20: 420-424. HbA1c（%） % % % “... UKPDS研究结果指出， 2型糖尿病的治疗需要强化降糖， 尽可能使血糖降低到正常水平” “糖尿病需要…早期诊断 。 无论何种类型的糖尿病， 一旦被诊断就必须更加强化的治疗” 糖尿病治疗共识：强化控制HbA1c达标 HbA1c 美国糖尿病协会1 加拿大糖尿病协会2 1American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S28–S32. 2Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 阶梯式治疗的局限性 治疗方案与个体不匹配 保守处方降糖药 血糖控制达标的障碍 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. 7 6 9 8 HbA1c (%) 10 OAD* 单药治疗 饮食和运动 OAD 联合治疗 OAD + 基础胰岛素 OAD 单药逐步加量 糖尿病病程 OAD + 每日多次 胰岛素注射 HbA1c = 6.5% 保守的传统阶梯式治疗 Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631. HbA1c = 7% OAD + 基础胰岛素 OAD + 每日多 次胰岛素注射 饮食和运动 OAD* 单药治疗 OAD 联合治疗 OAD 逐步加量 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1c (%) 10 HbA1c = 7% HbA1c = 6.5% 积极的控糖治疗：早期联合疗法 HbA1c6.5%-7.5% 单口服药治疗 HbA1c 9% 联合治疗/胰岛素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 诊断后的月份 HbA1c 7.6%-9% 2种口服药物联合 生 活 方 式 干 预 2-3个月以后HbA1c 6.5% 3种口服药物联合 2-3个月以后HbA1c 6.5% 2种口服药物联合 2-3个月以后HbA1c 6.5% 改用或加用胰岛素 2-3个月以后HbA1c 6.5% 3种口服药物联合 2-3个月以后HbA1c 6.5% 改用或加用胰岛素 AACE/ACE共识：早期联合 个体化方案 尽早达标 HbA1c 6.5% Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540–559. 联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用 通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势 AACE/ACE 2009指南推荐: Agent B Agent A Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540–559. 理想的联合治疗是什么样? 理想的联合治疗：基础-餐时治疗 理想的联合治疗 针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷 维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖 不增加低血糖、体重增加、胃肠道不适等不良反应 餐时 — 那格列奈或瑞格列奈 作用机制：餐时促泌 降糖疗效：降低餐后血糖为主 耐受性：胃肠道耐受性好 不良反应：少量轻度低血糖、轻微体重增加 基础 — 二甲双胍改善胰岛素敏感性 作用机制：增强靶组织对胰岛素敏感性，抑制肝糖输出 降糖疗效：降低空腹血糖效果更佳，对餐时血糖欠缺 耐受性：胃肠道不适发生率高（最高可达50%），且呈剂量依赖型 不良反应：不引起低血糖，可使体重减轻 胰岛素抵抗：是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。