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压疮分期及护理2017会计学 个人简介第1页/共71页国际造口治疗师（ET）河北省人民医院换药室护士长河北省人民医院皮肤护理专科小组组长河北省伤口造口专科护士培训班特邀讲师第2页/共71页换药室简介 专职护理人员：7名，国际造口治疗师3名，伤口治疗师1名，创面治疗师1名。主任护师1名，副主任护师3名，主管护师2人，护士1人治疗护理范围：门诊换药、病房会诊、 家庭护理、咨询、远程会诊 如何处理？第3页/共71页3421 压疮的处理学习内容：第4页/共71页压疮的定义压疮的分期压疮的预防第5页/共71页压疮的定义压疮（pressure sores） 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突起处，一般由压力或压力联合剪切力引起。--2009年由美国压疮指导委员会和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮的分期第6页/共71页Ⅰ期(stage Ⅰ)Ⅱ期(stage Ⅱ)Ⅲ期(stage Ⅲ)Ⅳ期(stage Ⅳ)可疑深部组织损伤期压疮(SDTI)不可分期压疮(unstageable) 2009年美国压疮指导委员会/欧洲压疮专家咨询组联合确认第7页/共71页最新“压力性损伤” （压疮）的定义压力性损伤（Pressure Injury ）： 是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 参考：NPUAP2016最新压力性损伤专家共识第8页/共71页 更新的背景及意义美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP) 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。 。 第9页/共71页压疮术语的更改（2016.4.13）压力性溃疡——压力性损伤可疑深部组织损伤——深部组织损伤分期——分类；分类系统中；罗马数字——阿拉伯数字新增：医疗器械相关性压力性损伤 黏膜压力性损伤 - -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会 压疮国际共识解读第10页/共71页溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的完整性破坏，间接干预损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整或缺失，直接干预分期：暗示压疮是从一期发展到了四期，但许多情况下是：发生即为深部组织损伤分类：压疮发生的不同类别第11页/共71页 压疮的分期及临床表现第12页/共71页1期压力性损伤局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。1期压力性损伤第13页/共71页处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。1期处理要点第14页/共71页减压和预防剪切力纠正营养不良管理失禁治疗和控制并发症盐水清洗皮肤和局部使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）第15页/共71页2期压力性损伤部分皮层缺失伴随真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润表现为完整的或破损的浆液性水疱脂肪及深部组织未暴露无肉芽组织、腐肉、焦痂2期压力性损伤第16页/共71页进一步描述（补充说明）该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。第17页/共71页2期压力性损伤此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施外，有水泡者： 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。第18页/共71页水泡的处理方法 水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪