ARDS的治疗与循证医学.pptVIP

单肺通气( Independent Lung Ventilation) 由于缺少前瞻性、随机对照研究，仅有系列的病例报道 临床应用ILV仅有 Level 5的证据 临床应用的推荐意见是E级 第三十页，共七十一页。 高频通气（High-frequency ventilation） 为了避免机械通气相关性肺损伤，HFV是另一种经验尝试 减少潮气量 减少气道压力 增加呼吸频率 加喷射或振荡改善肺泡通气 第三十一页，共七十一页。 高频通气（High-frequency ventilation） 动物实验 HFV可以改善氧合和肺功能 Krishnan JA，2000 Chest 118：795-807 临床实验 2个早期的前瞻性、随机研究（113例和309例），HFV与多种呼吸模式比较 no benefit Carlon GC，1983 Chest 84：551-559 Hurst JM，1990 Am Surg 211：486-491 第三十二页，共七十一页。 高频通气（High-frequency ventilation） 一项90例ARDS的前瞻性、非随机的临床研究表明 HFV可以改善气体交换，降低气道压力 Gluck E，1993 Chest 103：1413-1420 一项17例重症ARDS的初步研究（pilot study）提示 HFV+间断RM可以改善氧合 Fort P，1997 Crit Care Med 25：937-947 HFV用于ARDS无推荐级别，自相矛盾的结果说明需要前瞻性、随机、对照研究 第三十三页，共七十一页。 生活周刊 2003,6,9(23期) 第三十四页，共七十一页。 第三十五页，共七十一页。 俯卧位通气 （Prone Position） A short film showing prone position in SARS patients 第三十六页，共七十一页。 俯卧位通气（Prone Position） 1976年Piehl M 首次描述俯卧位可以改善ARDS的氧合 Piehl M，1976 Crit Care Med 4：13-14 随后的非控制性研究表明，60-80%的ARDS病人可以短崭地改善氧合 Blanch L，1997 Intensive Care Med 23：1033-1039 2个前瞻性、非对照性研究表明，ARDS患者长时间（10-20h）的俯卧位通气，与其他的结果一致 Feidrich P，1996 Anesth Analg 83：1206-1211 第三十七页，共七十一页。 俯卧位通气（Prone Position） 2001年Gattinoni 完成了多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究 304例ALI or ARDS,随机分为2组(各152例) 俯卧位 ，大于6h/日,10天 俯卧位的氧合指数明显高于仰卧位 衰竭器官数，病死率无显著差异( 21% vs 25%,PP组死亡的RR 0.84 通过在此之后的分层分析 ( Post hoc analysis) 发现P/F88,10天死亡率23% vs 47%, RR=0.49 需要设计另一个研究以区分PP在ARDS 中的作用 Luciano Gattinoni, 2001 N Engl J Med 345:568-573 第三十八页，共七十一页。 俯卧位通气（Prone Position） Level 1 的研究结果提示PP对治疗ARDS无效, 属于B级推荐意见, 反对常规用于ALI 但随后对此项研究的分层分析提出, C级推荐意见,PP仅适用于重症ARDS 进一步研究应包括; PP是否重症ARDS有效?长时间应用对预后的影响? 第三十九页，共七十一页。 体外膜氧合(ECOM) 1979年 Zapol, 90例ARDS患者 前瞻性、随机、对照研究 生存率，ECMO组与常规组无显著差异（10% vs 8%） 阴性结果的原因可能有 静脉-动脉的灌注影响到肺的灌注 平均气道压过高 大量血液丢失(2.5升/日) ECOM 5天后,肺功能不能改善 Zapol WM, 1979 JAMA 242:2193-2196 第四十页，共七十一页。 体外膜氧合(ECOM) 1986年非随机对照研究