护理个案 外科.docxVIP

Word文档，下载后可任意编辑 PAGE 1 护理个案 外科 护理个案  床号： 姓名： 性别： 诞生地：  年龄： 民族： 单位： 婚姻：  职业： 家庭住址：  【主诉】右腹股沟肿块1月  【现病史】病患一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块卓越，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块卓越，伴有酸胀不适，平卧时回纳。始终未加留意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。病患近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显改变。  【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。  【输血史】否认输血史。  【过敏史】否认食物、药物过敏史。  【个人史】诞生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。  【婚育史】已婚育，配偶体健。  【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。  体格检查（包括望、闻、切诊）  T:36.8℃ P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg  神志清晰，发育正常，养分良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。  【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫试验（+）。  【初步诊断】  右腹股沟斜疝  【诊断依据】  1、右腹股沟肿块1月  2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫试验（+）。  【鉴别诊断】  腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角卓越，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻挡疝卓越。  【诊疗打算】  术前  1、外护三级，膳食自理。  2、完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。  3、择期行右腹股沟疝无张力修补术。  术后  1、 二级护理  2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，  泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。  【护理诊断】  1、痛苦：与疝块卓越、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。  2、学问缺乏：缺乏预防腹内压上升的有关学问。  3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。  4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。  【护理目标】  1、病患自述痛苦得到缓解或掌握。  2、病患能描述预防腹内压上升的有关学问  3、病患未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。  4、病患自述能够理解治疗打算。  5、并发症能得到准时预防或准时处理。  【护理措施】  1、供应病人预防腹内压增高的相关学问。  (1)术前  ①消退腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。  ②吸烟者术前2周戒烟，留意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。  ③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘  (2)术后  ①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，削减腹壁张力。一般于术后3～5天考虑离床活动。采纳无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。 ②防止猛烈咳嗽：术后留意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、爱护切口。  ③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。  ④乐观处理尿潴留  2、减轻或有效缓解痛苦  3、维持体液平衡  4、预防并发症  （1）预防阴囊水肿：术