NSAID与胃肠道损伤(2012版).pptVIP

NSAID溃疡的预防 对有高危因素患者必须采取预防措施 ? 尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量 ? PPI、H2RA、胃黏膜保护剂？ ? 有溃疡病史者常规根除Hp Feldman M. Uptodate 2005 * G H2 M PP H+ K+ 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 PPI （proton pump inhibitor） 抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞 * 抑酸药物-抗胆碱能药 药理机制：阻断胃平滑肌上的胆碱能受体，能够抑制迷走神经，从而减少胃酸的分泌。 由于抑制胃蠕动和延缓胃排空，当合并胃溃疡及上消化道出血时不宜使用；青光眼患者忌用；前列腺肥大者慎用。 常用药物：阿托品、山莨菪碱。 * 抑酸药物-H2受体阻滞剂 药理机制：与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，可减少对各种刺激如组胺、五肽促胃液素等所引起的胃酸分泌，从而抑制胃酸分泌。 常用药物：西米替丁（泰胃美 ）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）及尼扎替丁等 * H2受体拮抗剂的临床应用 西米替丁 雷尼替丁：每次150mg，每日2次，早晚饭时服用 法莫替丁：口服，20mg/次，2次／d或睡前1次服20～40mg；缓慢静脉注射或静脉滴注20mg，1日2次（间隔12小时）。 * H2受体拮抗剂的副作用 头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、肝、肾功能损害和粒细胞减少等， 具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用， 哺乳妇女使用时应停止授乳。 * NSAID胃肠道不良反应的影响因素（二） 3.药物种类：不同的NSAID在治疗剂量下，对胃肠道损伤的危险程度有很大不同，常规剂量下，布洛芬毒性最小，若以布洛芬胃肠道毒性为1，其它依次为：双氯芬酸2.3，双氟芬酸3.5，阿司匹林4.8，舒林酸6.0，萘普生7.0，吲哚美辛8.0，炎爽痛11.7。 * NSAID胃肠道不良反应的影响因素（三） 4.其它：合用其它易致溃疡的药物（如糖皮质激素、抗凝血药等），幽门螺杆菌（Hp）感染，身体健康状况差等均可使NSAID致胃肠道损害反应的危险性增加。 * NSAID相关的胃肠道损害 上消化道 小肠 大肠 食管炎 溃疡 溃疡 粘膜下出血点 狭窄 狭窄 糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔 溃疡(胃十二指肠) 肠病 ？胶原性结肠炎 出血(胃十二指肠) IBD复发 穿孔 * 胃肠道不良反应的临床表现(一) 1.上消化道：胃最易受侵害，病变主要位于胃窦、幽门前、胃体部。有报道健康人长期服用吲哚美辛，可致胃肠道功能减退，甚至胃粘膜侵蚀性 变性、剥落，严重者可并发出血和穿孔。其它如布洛芬常可致恶心、呕吐，有时可引起胃肠道的隐性出血或大出血。NSAID引起上消化道溃疡的特点是：胃溃疡多于十二指肠溃疡，溃疡常多发，疼痛不明显。 * 胃肠道不良反应的临床表现(二) 2.小肠： NSAID对小肠的损害有NSAID肠病、小肠溃疡、穿孔、狭窄，其中NSAID肠病最为常见，它是一种以肠道慢性失血、蛋白丢失（低蛋白血症）、回肠吸收功能障碍为临床表现的非特异性肠炎。有报道说萘普生对小肠的损伤可达55％。在不良反应中，溃疡也是最常出现的损害。 * 胃肠道不良反应的临床表现(三) 3.大肠：NSAID对大肠亦有损害，包括炎症、溃疡、穿孔、狭窄，并能使原有大肠病加重，其中以结肠炎最为常见。其发病机制与NSAID肠病相似，不同之处在于后者与NSAID的肝肠循环无关，细菌的参与可能也是一个主要的因素。有报道保泰松可致直肠炎；长期应用阿司匹林和对乙酰氨基酚合制的栓剂，可发生排便困难和慢性肠梗阻。 食道炎 克罗恩病合并穿孔 小肠溃疡 NSAID溃疡的特点 ? GUDU ? 多发性 ? 较大 ? 无痛性 不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状 女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。 内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡 男，61岁，痛风5年，一直服用布洛芬，其间2次出现黑便。 内镜下发现球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗 男，25岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康2月，无 任何消化道不适。内镜下发现DU 低剂量阿斯匹灵的安全性Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53 903例心血管病服用低剂量阿斯匹灵的连续病人(75~325mg/d) 平均随访45个月 41例(4.5%)因UGI出血住院, 1.2例次/100例/年 低剂量阿斯匹灵的安全性 研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的安全性 所有患者胃黏膜P